溫超 曹江紅

[摘要]目的 分析超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死（ACI）的臨床效果。方法 選取2015年9月～2017年4月太原市中心醫(yī)院收治的75例ACI患者作為研究對(duì)象，按照病床單雙號(hào)將其分為觀察組（38例）和對(duì)照組（37例）。觀察組患者采用阿替普酶超選擇性動(dòng)脈溶栓治療，對(duì)照組患者采用阿替普酶靜脈溶栓治療。比較兩組患者的治療效果、治療前后腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分、血管再通率及腦出血情況。結(jié)果 觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前的NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后7 d及1個(gè)月的NIHSS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后7 d及1個(gè)月的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的血管總再通率高于對(duì)照組，腦出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ACI患者以超選擇性動(dòng)脈溶栓進(jìn)行治療，治療期間腦出血率低、療效高、血管再通率高、神經(jīng)功能改善好。

[關(guān)鍵詞]急性；動(dòng)脈溶栓；腦梗死；療效；靜脈溶栓

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（a）-0077-04

急性腦梗死（ACI）作為臨床神經(jīng)內(nèi)科高發(fā)疾病，以老年者多發(fā)，且近幾年受社會(huì)老齡化、飲食生活習(xí)慣改變等影響，疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年因ACI死亡者在100萬(wàn)以上，同時(shí)患者殘疾率在60%以上，其中重度殘疾可達(dá)40%左右，因此如何提高患者生存率、改善患者預(yù)后成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)[1-2]。鑒于疾病發(fā)生為人體腦動(dòng)脈出現(xiàn)血栓，由血管堵塞、腦動(dòng)脈供血不足所致，故目前最有效的治療方式為溶栓，其能起到疏通閉塞動(dòng)脈血管的作用，從而促進(jìn)局部血液循環(huán)恢復(fù)，使缺血區(qū)域血管再通，病灶腦組織血供恢復(fù)，進(jìn)而挽救瀕死神經(jīng)細(xì)胞，避免患者遺留后遺癥，改善患者的預(yù)后、生活質(zhì)量[3]。但隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床溶栓手段較多，不同溶栓方式治療效果會(huì)有一定差異，目前最常用溶栓手段包括靜脈溶栓、超選擇性動(dòng)脈溶栓[4]。本研究選取太原市中心醫(yī)院收治的75例ACI患者作為研究對(duì)象，旨在分析超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療ACI的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年9月～2017年4月太原市中心醫(yī)院收治的75例ACI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)檢查確診為ACI；患者入院時(shí)意識(shí)清醒，發(fā)病至入院時(shí)間<6 h；患者無(wú)凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病；無(wú)既往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血史；自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)患者有顱內(nèi)出血情況，經(jīng)診斷為嚴(yán)重卒中，有明顯占位效應(yīng)；患者近1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史或服用過(guò)抗凝藥物；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、癲癇發(fā)作者；用藥禁忌證；患者臨床資料不全；妊娠期婦女。按照病床單雙號(hào)將其分為觀察組（38例）和對(duì)照組（37例）。觀察組中，男20例，女18例；年齡39～73歲，中位年齡56歲；發(fā)病時(shí)間1～6 h，平均（3.1±0.6）h；伴有糖尿病者5例，高血脂者3例，高血壓者8例。對(duì)照組中，男20例，女17例；年齡38～74歲，中位年齡57歲；發(fā)病時(shí)間70 min～6 h，平均（3.1±0.5）h；伴有糖尿病者5例，高血脂者3例，高血壓者7例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

所有患者確診后均給予指導(dǎo)臥床休息、吸氧，注意保持患者呼吸道通暢，密切監(jiān)測(cè)生命體征，溶栓前使用5 mg地塞米松、20 ml生理鹽水。對(duì)照組患者建立靜脈通路，給予阿替普酶（德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&，Co. KG；S20110051；規(guī)格：20 mg/支）0.9 mg/kg，先將10%本品溶于10 ml生理鹽水中靜脈推注，剩余按1：5溶于生理鹽水后靜脈滴注，注意要在60 min內(nèi)滴完。觀察組患者先以Seldinger穿刺法行股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后全身肝素化，在血管造影下明確患者閉塞血管部位，評(píng)估全腦動(dòng)脈循環(huán)，將微導(dǎo)管插入閉塞血管近端，在接觸血栓后取適量阿替普酶，將10%本品溶于20 ml生理鹽水，并緩慢注入，注意在15～30 min內(nèi)注完。之后每15分鐘行血管造影復(fù)查，若半小時(shí)后血管仍未通，可再次注入阿替普酶，剩余劑量溶于生理鹽水后靜脈滴注。兩組患者在完成溶栓后，除監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)要求患者1 d內(nèi)絕對(duì)臥床，并在1 d后采用16排螺旋CT（荷蘭皇家飛利浦公司）進(jìn)行檢查，溶栓后兩組患者均服用抗凝藥阿司匹林。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果、治療前后腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分、血管再通率及腦出血情況。治療效果評(píng)估[5]具體如下。基本治愈：經(jīng)治療患者生命體征平穩(wěn)，NIHSS減分率在≥80%，病殘程度0～1級(jí)；改善：療程結(jié)束時(shí)患者病殘程度2～3級(jí)，NIHSS減分率40%～79%，生命體征平穩(wěn)；無(wú)效：患者病殘程度>3級(jí)，NIHSS減分率<40%或評(píng)分增加。治療總有效率=（基本治愈+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。NIHSS評(píng)分[6]包括語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥、下肢運(yùn)動(dòng)、面癱、共濟(jì)失調(diào)、上肢運(yùn)動(dòng)等11項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分范圍0～42分，≥21分為重度卒中；11～20分為中度卒中；1～10分為輕度卒中。其分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越差。血管再通情況采用血管造影進(jìn)行觀察，包括完全再通、部分再通及未通，血管總再通率=（完全再通+部分再通）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分的比較

兩組患者治療前的NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后7 d及1個(gè)月的NIHSS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后7 d及1個(gè)月的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者血管總再通率及腦出血率的比較

觀察組患者的血管總再通率高于對(duì)照組，腦出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

ACI因其高發(fā)病率及高致殘、致死率成為目前臨床醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的重點(diǎn)，患者若治療不及時(shí)后期會(huì)留有嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重影響其身心健康，目前疾病尚無(wú)有效治療藥物，但有研究表明患者在發(fā)病后腦血供降至正常血供1/3時(shí)，腦細(xì)胞耗氧仍未停止，表明腦細(xì)胞損傷還未達(dá)到不可逆的水平[7]。若此時(shí)期（發(fā)病時(shí)間<6 h）能有效恢復(fù)患者腦部缺血區(qū)域血供，可減輕缺血半暗帶情況，最大限度恢復(fù)受損神經(jīng)元，改善患者神經(jīng)功能，從而避免后遺癥的發(fā)生[8]。因此如何及時(shí)、快速使閉塞血管恢復(fù)再通是ACI治療的關(guān)鍵，目前唯一經(jīng)醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效治療方法為溶栓，其能對(duì)人體最新形成的血栓、栓塞進(jìn)行溶解，從而恢復(fù)腦部缺血區(qū)域血供，恢復(fù)腦部神經(jīng)功能[9]。

阿替普酶作為目前臨床溶栓常用藥，其用藥安全性高、起效快，用藥后可快速達(dá)到血藥濃度高峰，但溶栓藥物不同給藥劑量、給藥途徑等均會(huì)對(duì)ACI臨床治療效果造成一定影響[5]。本研究中對(duì)照組患者的治療總有效率為78.4%，血管總再通率為37.8%，提示靜脈溶栓對(duì)ACI治療具有一定的積極性意義，其作為目前臨床最為廣泛應(yīng)用的溶栓方式，主要將溶栓藥物通過(guò)靜脈通道注入人體內(nèi)來(lái)溶解血栓，從而達(dá)到治療目的，此種溶栓方式具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)血管內(nèi)侵入性創(chuàng)傷、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的治療總有效率、血管總再通率分別為89.5%、63.2%，均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在陳淑媛等[11]的研究中，試驗(yàn)組（超選擇性動(dòng)脈溶栓）治療總有效率為86.84%，顯著高于對(duì)照組（靜脈溶栓）的71.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其認(rèn)為超選擇性動(dòng)脈溶栓用于溶栓治療效果較好，與本研究結(jié)果相符，但本研究結(jié)果略高。分析原因本研究溶栓選擇的藥物為阿替普酶，其作為臨床新型溶栓藥，通過(guò)作用血栓中纖維蛋白，使纖溶酶原裂解為纖溶酶，從而達(dá)到降低凝血因子作用的效果，有效疏通血栓血管[12]。本研究結(jié)果提示，超選擇性動(dòng)脈溶栓治療效果理想。其將微導(dǎo)管在數(shù)字血管減影機(jī)輔助下置于血栓形成處，后使用溶栓藥物將血栓溶解，達(dá)到血管再通的目的，此種溶栓方式使病灶部位血藥濃度上升，故溶栓效果提高[13]。本研究結(jié)果還提示，觀察組患者的腦出血率、治療后7 d及1個(gè)月的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示動(dòng)脈溶栓再出血率低、治療效果理想，分析原因動(dòng)脈溶栓中醫(yī)生可通過(guò)數(shù)字血管減影機(jī)直接觀察溶栓過(guò)程，有利于在治療期間根據(jù)患者具體情況調(diào)整溶栓藥物劑量，以確保一旦閉塞血管再通后能立即終止用藥，避免過(guò)度使用溶栓藥物，引發(fā)出血[14]。臨床發(fā)現(xiàn)阿替普酶若要起到溶栓效果，就必須在病灶部達(dá)到一定血藥濃度，故靜脈溶栓用藥劑量會(huì)較大，而動(dòng)脈溶栓能使藥物直接作用血栓，不僅能提高病灶血藥濃度，同時(shí)一定程度上減少治療藥物的使用量，有效降低腦出血發(fā)生率[15-18]。

綜上所述，ACI患者以超選擇性動(dòng)脈溶栓進(jìn)行治療，治療期間腦出血率低、療效高、血管再通率高、神經(jīng)功能改善好。

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（收稿日期：2018-06-08 本文編輯：任秀蘭）