蔡源東

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.8

摘要 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽源性胰腺炎治療中的應(yīng)用。方法：回顧性分析45例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的膽源性胰腺炎患者的臨床資料及治療結(jié)果。結(jié)果：患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無手術(shù)并發(fā)癥及胰腺炎發(fā)生。結(jié)論：對于膽囊結(jié)石并急性胰腺炎患者，經(jīng)積極保守治療后選擇恰當(dāng)?shù)臅r機行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是一種安全、可行的治療方法。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡；膽囊切除；膽源性胰腺炎

急性胰腺炎有多種致病危險因素，國內(nèi)以膽道疾病為主，占50%以上，稱為膽源性胰腺炎。以往膽源性胰腺炎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療禁忌證，但是隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，該病開始逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)證，但病例的選擇及手術(shù)時機的選擇仍有爭論。2013年1月-2017年1月收治膽源性胰腺炎患者45例，均行LC術(shù)，療效顯著，現(xiàn)分析如下。資料與方法

2013年1月-2017年1月收治膽源性胰腺炎患者45例，男18例，女27例；年齡27～68歲，平均47歲；體重46～78 kg，平均58 kg；入院前發(fā)病時間4～72 h，平均發(fā)病18 h入院；既往有急性胰腺炎病史4例，膽囊炎病史21例；均無腹部皮膚瘀血、瘀斑者。

診斷：45例患者均有典型的急性胰腺炎表現(xiàn)，其中上腹疼痛及壓痛37例，全腹疼痛及壓痛8例，伴有發(fā)熱35例，伴有皮膚、鞏膜黃染11例。全部病例血尿淀粉酶均有升高，血淀粉酶（668.5±372.1）IU/L，尿淀粉酶（1892.5±489.2）IU/L。45例白細(xì)胞均升高，白細(xì)胞計數(shù)（11～23）×10⁹/L，其中<15×10⁹/L 26例，>15×10⁹/L 19例。ALT水平（132.0±47.9）IU/L 20例，AST水平（122.5±45.6）IU/L 18例。TBIL（46.6±18.4）μmol/L 14例，以DBIL升高達(dá)（25.2±6.4）為主。ALP（224.5±65.1）IU/L32例。GGT（98.6±35.8）IU/L 29例。20例血鈣濃度（1.8±0.3）mmol/L。所有病例行B超檢查，均證實膽囊內(nèi)結(jié)石，其中小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石33例，4例膽囊頸部結(jié)石。5例B超或CT提示膽總管內(nèi)徑≥1.0 cm，于術(shù)前2～3天行MRCP檢查未見膽總管結(jié)石，且內(nèi)徑≤1.0 cm。B超或CT提示胰腺腫大38例，胰腺可見壞死灶4例，胰腺周圍有滲出12例。根據(jù)《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》（1996年第2次方案）及《重癥急性胰腺炎診治草案》（2001年），4例患者診斷為急性重癥胰腺炎。

方法：①患者入院后禁飲食，予以胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、抗感染、補液及全胃腸外營養(yǎng)支持等治療，同時密切觀察癥狀、體征及血尿淀粉酶等指標(biāo)變化。待病情穩(wěn)定，酶學(xué)指標(biāo)正?；蚧菊?，準(zhǔn)備行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。②手術(shù)時機的選擇：患者腹痛癥狀消失或明顯減輕；B超復(fù)查胰周及肝腎間隙無明顯滲液，膽總管無明顯擴張；轉(zhuǎn)氨酶及黃疸指數(shù)基本正常；血尿淀粉酶恢復(fù)正常?；颊咭话阌谌朐汉?～15 d內(nèi)手術(shù)，其中入院3 d內(nèi)手術(shù)12例，最晚1例入院后15 d手術(shù)，其余為入院后7 d左右。③手術(shù)方法：常規(guī)LC中4孔或3孔法進(jìn)腹后，觀察肝臟、膽囊、膽總管、胰腺及胰周，觀察腹腔粘連及滲出情況。采取順、逆行結(jié)合方式切除膽囊。手術(shù)時，在完全確認(rèn)Hartmann袋，辨認(rèn)清楚膽囊管后再行切斷膽囊管。如果用鈦夾夾閉膽囊管有困難，可用4-0絲線縫扎。切除膽囊后，徹底沖洗腹腔，經(jīng)電凝、局部明膠海綿及止血紗布壓迫止血后腹腔內(nèi)仍有滲血者，或因術(shù)中膽囊破裂、膽汁造成腹腔污染較重者，需放置腹腔引流管。④術(shù)后治療：手術(shù)結(jié)束后，繼續(xù)實施補液治療，給予抗生素預(yù)防感染，檢測術(shù)后患者血尿淀粉酶變化情況，必要時給予抑酶制劑。密切關(guān)注患者的各項生命體征、腹部體征，觀察腹腔引流情況，如無腹腔引流液流出，1～3 d后即可拔除引流管。

結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后41例恢復(fù)順利，于當(dāng)日或次日下床活動，術(shù)后12 h后進(jìn)食，術(shù)后1～3 d拔除腹腔引流管，無并發(fā)癥。4例術(shù)后1 d內(nèi)復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后癥狀緩解，血尿淀粉酶正常。所有患者術(shù)后住院3～12 d，平均5.8 d。術(shù)后隨訪3～36個月，平均18個月，無手術(shù)并發(fā)癥及胰腺炎復(fù)發(fā)。

討論

膽囊結(jié)石是國內(nèi)急性胰腺炎患者的主要病因，如果僅給予胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、抗感染、補液等處理，未及時清除膽石，只能暫時緩解急性胰腺炎癥狀，通常會在6個月內(nèi)復(fù)發(fā)。膽囊結(jié)石所致的急性胰腺炎發(fā)病機制復(fù)雜，結(jié)石嵌頓于Vater壺腹或小結(jié)石不斷通過壺腹，引起Oddi括約肌痙攣水腫，進(jìn)而引發(fā)膽道內(nèi)高壓，發(fā)生膽汁逆流進(jìn)入胰管，結(jié)合膽汁酸在胰腺內(nèi)細(xì)菌的作用下還原成游離膽汁酸，會對胰腺造成損傷，而且可將胰液中的磷脂酶原A激活成磷脂酶A，引發(fā)胰腺組織壞死，導(dǎo)致急性胰腺炎。急診手術(shù)或早期手術(shù)是臨床治療膽道梗阻型膽源性胰腺炎的常規(guī)手段。但是，對于非膽道梗阻型膽源性胰腺炎，通常采用內(nèi)科保守治療。也有學(xué)者指出，必要時可給予內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、鼻膽管引流（ENBD）等內(nèi)鏡治療手段，以緩解患者的急性癥狀，待胰腺炎癥狀控制后再行膽囊切除術(shù)。但是EST等內(nèi)鏡治療需切開十二指腸乳頭，有加重胰腺炎的風(fēng)險。目前，個體化療法是急性胰腺炎治療過程中倡導(dǎo)的臨床治療手段，應(yīng)結(jié)合患者的病情及各醫(yī)療單位的技術(shù)水平和條件，制訂合理的治療方案。

臨床上確診為急性膽源性胰腺炎，首先需鑒別有無膽道梗阻。伴有膽道梗阻者，應(yīng)實施急診手術(shù)或早期手術(shù)，以緩解膽道內(nèi)壓力；無膽道梗阻的急性膽源性胰腺炎，臨床治療過程中應(yīng)首先按照急性胰腺炎處理，癥狀緩解后再處理膽道病變。有研究指出LC能夠有效預(yù)防急性膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)，應(yīng)結(jié)合患者的病情制定合理化的治療手段，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，以保證手術(shù)成功率及安全性。術(shù)前要通過查體及輔助影像學(xué)檢查排除肝外膽管結(jié)石，如行CT、B超檢查無結(jié)石、存在膽總管擴張，應(yīng)在術(shù)前2～3 d行MRCP檢查，進(jìn)一步明確有無膽總管結(jié)石。本組45例患者均于術(shù)前嚴(yán)格檢查，盡量避免術(shù)后膽總管殘余結(jié)石發(fā)生。

對于膽源性胰腺炎手術(shù)時機的選擇仍然存在爭議，英國學(xué)者推薦輕型急性胰腺炎患者應(yīng)于胰腺炎發(fā)作后2周內(nèi)行膽囊切除術(shù)。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在急性胰腺炎發(fā)作后20～40 d，血、尿淀粉酶正常15 d后，急性胰腺炎癥狀緩解，ALT、AST、TBIL測定基本正常，B超或CT檢查顯示腹腔無滲液時進(jìn)行手術(shù)。我們認(rèn)為不必將手術(shù)時間限制過于嚴(yán)格，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況而定。每個患者發(fā)病到入院的時間間隔存在較大差異，如果嚴(yán)格限制手術(shù)時機，就可能導(dǎo)致患者認(rèn)為已失去最佳手術(shù)時機而放棄手術(shù)，大大降低患者的依從性。筆者認(rèn)為在發(fā)病后腹部癥狀和體征消失，酶學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常范圍后的任何時間都是適宜的手術(shù)時機。這樣既可以有效地阻止病變進(jìn)一步惡化，又不會延長住院時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來的一項新興技術(shù)。臨床實踐證實，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療良性膽囊疾病最合適的手術(shù)方法，并且并發(fā)癥發(fā)生率最低。對于膽囊結(jié)石已引發(fā)的急性胰腺炎，應(yīng)先給予保守治療，緩解患者的急性癥狀，然后根據(jù)患者的病情變化情況選擇合適的手術(shù)時機進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除。該治療手段安全、可行，不會因過早或過晚加重病情，也不會因為恢復(fù)飲食導(dǎo)致部分患者急性胰腺炎或結(jié)石性膽囊炎復(fù)發(fā)。endprint