周家順等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.15

摘要 目的：探討利用顯微外科技術(shù)實(shí)行離斷肢體再植的優(yōu)越性和可行性。方法：收治腕部離斷患者12例，均行顯微外科修復(fù)及骨折固定技術(shù)，觀察治療效果。結(jié)果：存活11例，存活患者滿意度100%；各手指手腕活動(dòng)度良好，感覺良好，功能滿意。結(jié)論：利用顯微外科技術(shù)行離斷肢體再植的效果較好。

關(guān)鍵詞 腕部離斷；再植；顯微外科技術(shù)

我院收治單純腕部離斷12例（14腕），最終斷腕存活13腕，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

收治腕部離斷再植患者12例，男9例，女3例；年齡8～72歲，平均38歲；肢體缺血時(shí)間40 min～28 h，平均11 h；刀砍傷3例，壓榨傷5例，絞榨傷4例。其中雙腕同時(shí)離斷2例，應(yīng)用顯微外科修復(fù)及骨折固定技術(shù)，得到了滿意的臨床再植療效。

手術(shù)方法：①病情評(píng)估：進(jìn)行生命體征的評(píng)估，肢體傷情評(píng)估，熱缺血時(shí)間評(píng)估，既往史及全身疾病評(píng)估，患者及家屬保肢意愿、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)接受能力評(píng)估，5～10 min評(píng)估完成，同時(shí)完成術(shù)前談話及手術(shù)協(xié)議并完成所有術(shù)前準(zhǔn)備。②當(dāng)患者入院時(shí)立即將離斷肢體送入4℃冰箱保存，麻醉選用臂叢麻醉或全麻。于上臂近端1/3上止血帶，止血帶不宜過緊，建議偏松或適度。如過緊，肢體腫脹影響靜脈回流，加重肢體腫脹；如過松，影響止血帶效果，壓力為超過動(dòng)脈收縮壓30～40 mmHg即可，一般200～260 mmHg（26～32 kPa），快速清創(chuàng)（快速用生理鹽水、肥皂水沖洗傷口周圍皮膚3遍，雙氧水、生理鹽水沖洗殘端傷口及患肢3遍），快速碘伏消毒，離斷肢體快速?zèng)_洗后亦行碘伏消毒，再次于手術(shù)臺(tái)上以雙氧水、稀碘伏（40 mL碘伏+生理鹽水500 mL）、雙氧水、生理鹽水快速?zèng)_洗3次（建議3次沖洗，2～3 min內(nèi)完成），根據(jù)離斷遠(yuǎn)近兩端骨質(zhì)情況行骨短縮：刀砍傷1～2 cm，壓榨傷2～3 cm，絞榨傷3～5 cm甚至更多。應(yīng)根據(jù)具體傷情、組織缺損情況及軟組織條件、患肢腫脹程度進(jìn)行合理調(diào)整，短縮過少，則血管、肌腱、神經(jīng)及軟組織修復(fù)張力過大，需行血管橋接或?qū)?dǎo)致手術(shù)失敗；短縮過多，則血管、肌腱、神經(jīng)及軟組織將發(fā)生卷曲，再植需適當(dāng)修剪，影響效果及再植意義，Ⅱ期需行骨延長(zhǎng)術(shù)治療。骨端固定（根據(jù)情況可選用鋼板，外固定架，或克氏針固定），血管吻合（以腕部為例，在1.5 h內(nèi)完成消毒鋪敷、清創(chuàng)，骨折固定，以9-0、10-0顯微線先縫后壁，吻合橈動(dòng)脈及兩根伴行靜脈，吻合尺動(dòng)脈及兩根伴行靜脈，吻合完畢后可加醫(yī)用膠黏合防漏，松開止血帶重建肢體血液循環(huán)，傷口紗布繃帶加壓包扎，一般行清創(chuàng)骨折固定后應(yīng)常規(guī)先行肌腱吻合，但應(yīng)根據(jù)情況決定。如缺血時(shí)間長(zhǎng)，建議先行血管及伴行靜脈吻合，以最短的時(shí)間重建肢體血液循環(huán)，減少肢體缺血時(shí)間），20～30min后再次上止血帶以8-0顯微線修復(fù)掌側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)（顯微鏡下外膜縫合，注意尺神經(jīng)遠(yuǎn)近兩端感覺束及運(yùn)動(dòng)束不能縫錯(cuò)位），以3-0肌腱線Kessler縫合法吻合肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、食中環(huán)小指指淺深屈肌腱、尺側(cè)腕屈肌吻合，縫合掌側(cè)傷口。再次松開止血帶，20～30 min后以3-0肌腱線8字或Kessler縫合法行背側(cè)拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌腱、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、拇長(zhǎng)伸肌、食指固有伸肌、食中環(huán)小指伸肌、小指固有伸肌、尺側(cè)腕伸肌肌腱吻合。吻合腕背靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、尺神經(jīng)手背支、橈神經(jīng)淺支，以可吸收線縫合傷口，根據(jù)情況可放置或不放置引流條，無(wú)菌紗布包扎，輔以石膏固定。③術(shù)后處理：術(shù)后給予抗凝、抗感染、抗血管痙攣、補(bǔ)液擴(kuò)容、保暖等常規(guī)治療，輔以石膏固定；如傷口敷料滲出，給予換藥處理；保持安靜，如疼痛，必要時(shí)鎮(zhèn)痛治療，密切觀察病情，防止動(dòng)靜脈危象發(fā)生。

結(jié)果

存活11列。其中1例因肢體絞榨嚴(yán)重，后發(fā)生組織壞死感染，被迫行截肢手術(shù)；3例因缺血時(shí)間長(zhǎng)，行肢體遠(yuǎn)端小切口減壓，10～14 d患肢血循穩(wěn)定，肢體腫脹消退后Ⅱ期再次手術(shù)行減壓傷口清創(chuàng)縫合；其余8例離斷肢體均Ⅰ期存活。在存活病例中，目前患者滿意度100%。肢體感覺功能良好。

腕部離斷再植12例14腕中，除1例因并發(fā)癥再植術(shù)后壞死而截肢，余存活病例患肢功能外形良好，感覺良好，讓患者重回工作崗位，找回自信，減少致殘率。

典型病例：患者，男，因“刀砍傷致左腕部完全離斷3 h”入院，入院后開通綠色通道，急診手術(shù)，1 h后重建動(dòng)靜脈血液循環(huán)，3+h完整再植手術(shù)，術(shù)后5 d患者自行出院?；贾珶o(wú)腫脹，傷口愈合好，患肢存活，功能好，見圖1。

討論

經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的蓬勃發(fā)展，目前我國(guó)的顯微外科已是世界最先進(jìn)技術(shù)水平。其主要原因?yàn)槲覈?guó)人口基數(shù)大，為發(fā)展中國(guó)家，工傷、意外傷致肢體離斷率高。此外，大多數(shù)患者都希望自身肢體健全，保肢意愿強(qiáng)烈。最主要的原因之一是我國(guó)優(yōu)秀的顯微外科醫(yī)療隊(duì)伍一直不懈的堅(jiān)持，不怕苦、不怕累，使得中國(guó)的顯微外科梯隊(duì)人才不斷壯大，而且一直在飛速發(fā)展，給無(wú)數(shù)的患者及家庭減輕疾苦帶來(lái)福音。

腕部離斷再植如同多指離斷，需吻合多根血管、肌腱及神經(jīng)，如神經(jīng)、肌腱吻合不到位，影響患肢日后神經(jīng)功能，動(dòng)靜脈吻合不通暢將直接導(dǎo)致手術(shù)失??；骨折應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，輔以克氏針、外固定架、鋼板等快速固定。手術(shù)的成功需術(shù)者有過硬的顯微外科本領(lǐng)及臨床解剖學(xué)基礎(chǔ)。本研究收治腕部離斷患者12例，均行顯微外科修復(fù)及骨折固定技術(shù)，存活11例，存活患者滿意度100%，各手指手腕動(dòng)度良好。由此可見，利用顯微外科技術(shù)行離斷肢體再植的效果較好。endprint