彭小銅等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.19

摘要 目的：探討纖支鏡肺泡灌洗輔助治療兒童機械通氣重癥肺炎的臨床療效及安全性。方法：收治機械通氣重癥肺炎患兒90例，隨機分為觀察組和對照組。對照組采用常規(guī)治療+常規(guī)吸痰，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上在床旁行纖支鏡肺泡灌洗，比較兩組治療效果。結(jié)果：①呼吸功能：治療后，觀察組PaO₂/FiO₂高于對照組，心率、呼吸及PaCO₂低于對照組（P<0.05）；②療效及預(yù)后指標：觀察組治療總有效率高于對照組，機械通氣時間及重癥監(jiān)護時間均短于對照組（P<0.05）。③不良反應(yīng)：觀察組發(fā)生氧飽和度下降、發(fā)熱、支氣管痙攣及支氣管黏膜出血等不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理均能緩解。④病原菌培養(yǎng)：肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率高于常規(guī)吸痰組。結(jié)論：床旁纖支鏡肺泡灌洗治療兒童機械通氣重癥肺炎，能有效改善呼吸功能，縮短有創(chuàng)通氣時間和重癥監(jiān)護時間，提高病原菌培養(yǎng)陽性率，安全、有效。

關(guān)鍵詞 纖支鏡；肺泡灌洗；重癥肺炎；兒童

重癥肺炎是兒科常見危重癥，是導(dǎo)致兒童死亡的首要原因，常需機械通氣支持。利用有創(chuàng)機械通氣建立的人工氣道，行纖支鏡肺泡灌洗是近年來新發(fā)展起來的診療方式，可在直視治療條件下清除氣管分泌物，有效改善通氣和換氣功能，已成為成人重癥肺炎的重要治療手段。然而，由于兒童本身氣道小，痰液多且黏稠，痰栓易堵塞肺內(nèi)小氣道，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑小，肺代償能力有限，對缺氧耐受差，故經(jīng)導(dǎo)管纖支鏡肺泡灌洗在一定程度上受限。本研究對機械通氣兒童重癥肺炎在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行床旁纖支鏡肺泡灌洗治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年3月-2017年2月邵陽市中心醫(yī)院PICU收治機械通氣兒童重癥肺炎90例（氣管導(dǎo)管內(nèi)徑≥4.0 mm），按入院時間順序隨機分為觀察組和對照組，每組45例。對照組中，男28例，女17例；年齡6～108個月，平均（15.2±6.3）個月。觀察組中，男25例，女20例；年齡5～120個月，平均（14.8±5.9）個月。兩組患兒性別、年齡、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有病例符合重癥肺炎診斷標準及機械通氣治療指征；均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》（第8版）支氣管鏡檢查的適應(yīng)證。

治療方法：兩組患兒均行有創(chuàng)機械通氣、抗感染、霧化、振動排痰、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上根據(jù)病情行纖維支氣管鏡肺泡灌洗1～3次。術(shù)前0.5 h肌注阿托品0.01 mg/kg，布地奈德1 mg+異丙托溴銨250μg+2%利多卡因2mL霧化，使用的纖維支氣管鏡為Olympus BF-XP60及MP60（先端部外徑2.8 mm、3.6 mm及4.0 mm）。操作時上調(diào)氧濃度，經(jīng)氣管套管內(nèi)插入，根據(jù)肺部影像學(xué)及纖維支氣管鏡所見選擇病變部位，依次進入各葉、段及亞段支氣管，吸出痰液，留取痰液做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并給予37℃溫生理鹽水反復(fù)灌洗，每次灌洗量3～10 mL，總量不超過5 mL/kg?？筛鶕?jù)氣道黏膜炎癥情況先噴灑氨溴索、乙酰半胱氨酸等痰液溶解劑，灌洗后局部酌情滴注地塞米松或抗生素，然后退鏡。

觀察指標：觀察兩組治療前后心率、呼吸頻率、二氧化碳分壓（PaCO₂）、氧合指數(shù)（PaO₂/FiO₂）、臨床治療總有效率、機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間、14 d死亡率、不良反應(yīng)及病原菌培養(yǎng)結(jié)果。

療效判斷標準：①顯效：臨床癥狀及體征消失，炎性指標完全正常，動脈血PaCO₂恢復(fù)至<50 mmHg，PaO₂升至>80 mmHg。胸片或胸部CT顯示肺復(fù)張，炎癥病灶完全吸收或僅遺留少許纖維條索陰影者或者紋理增多。②有效：臨床癥狀緩解，啰音明顯減少，炎性指標下降，PaCO₂50～70 mmHg，PaO₂70～80 mmHg，肺葉部分復(fù)張，炎癥病灶明顯吸收。③無效：癥狀無緩解，炎性指標無下降，PaCO₂>70 mmHg，無改善，PaO₂<70mmHg，肺葉未見復(fù)張，炎癥病灶不吸收或擴大。總有效率=濕效+有效）例數(shù)，總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組呼吸功能比較：兩組治療前呼吸功能心率、呼吸頻率、PaCO₂及PaO₂/FiO₂比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后PaO₂/FiO₂高于對照組，心率、呼吸頻率、PaCO₂低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

兩組療效及預(yù)后指標比較：90例患兒全部完成臨床研究，78例經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)普通病房，8例直接出院，4例患者14 d內(nèi)死亡。觀察組治療總有效率高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間均低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組14 d死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

兩組不良反應(yīng)比較：觀察組45例患兒操作過程均出現(xiàn)心率、呼吸加快，發(fā)生氧飽和度下降至<80%5例次，退鏡后很快上升，可繼續(xù)完成灌洗；操作后發(fā)生喘息氣促發(fā)作3例次，予甲潑尼龍靜滴及布地奈德+博利康尼霧化后1 h內(nèi)逐步緩解；一過性體溫升高2例，經(jīng)退熱處理后好轉(zhuǎn)；支氣管黏膜出血1例，噴灑1：10 000腎上腺素后很快止血。endprint

兩組病原菌培養(yǎng)結(jié)果比較：90例患兒中，48例培養(yǎng)出病原菌株數(shù)共52株。其中對照組21株（其中混合感染2例），陽性率42.2%，其中MDR 5株，MRSA 1株，ESBLS 2株。觀察組31株（混合感染2例），其中MDR 7株，MRSA 2株，ESBLS 2株，陽性率64.4%，見表3。

討論

近年來，有研究者報道了纖支鏡肺泡灌洗治療兒童難治性支原體肺炎、肺不張及肺泡蛋白沉著癥等疾病，取得了良好的療效，有效清除呼吸道深部的痰液，解除呼吸道阻塞，從而改善肺通氣，為氣體交換提供必要條件，是目前有效治療兒童重癥肺炎的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的吸痰管只能吸取氣管及主支氣管上段氣道內(nèi)痰液，效果一般，且反復(fù)吸痰會加重對呼吸道黏膜的損傷。應(yīng)用纖支鏡，不僅可直視下有效吸痰，清洗局部分泌物、痰栓、血液、血凝塊等，還可以將敏感抗生素及痰液溶解劑直接注入病灶，增加病灶局部的藥物有效濃度，更好地發(fā)揮抑菌效果。

本研究顯示，在機械通氣患兒中采用纖支鏡肺泡灌洗治療能有效改善患兒的呼吸功能。采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗療效顯著，纖支鏡肺泡灌洗能夠縮短患兒機械通氣時間及重癥監(jiān)護時間，對照組機械通氣時間與相關(guān)研究報道接近。而兩組住院14 d死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與研究樣本量小有關(guān)，需大樣本、多中心數(shù)據(jù)進一步分析。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為經(jīng)皮氧飽和度下降、喘息氣促發(fā)作、體溫一過性升高、氣道黏膜出血等，發(fā)生率較成人高，可能與兒童氣道狹小、肺代償能力有限、氣道反應(yīng)性高、黏膜柔嫩等因素有關(guān)，但經(jīng)簡單對癥處理均能很快緩解，只要術(shù)前準備充分，準確評估耐受力，掌握操作技巧，一般情況下均可安全完成操作。本研究顯示兩組病原菌培養(yǎng)總陽性率表現(xiàn)為肺泡灌洗組明顯高于傳統(tǒng)吸痰組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對照組共有培養(yǎng)出病原菌52株，其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌是本地區(qū)PICU排名前3位的病原菌。藥敏結(jié)果提示對半合成青霉素類抗生素耐藥率高達78%，肺炎克雷白菌、大腸埃希菌對頭孢他啶和頭孢曲松耐藥率也高達82%，而對頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南存在較高的敏感性，與相關(guān)報道一致。肺泡灌洗液病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗對臨床抗生素的選擇有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，術(shù)前準備充分條件下床旁行纖支鏡肺泡灌洗輔助治療兒童機械通氣重癥肺炎，能有效改善呼吸功能，縮短機械通氣及重癥監(jiān)護時間，且肺泡灌洗液病原菌培養(yǎng)陽性率高。本方法安全、有效，值得在PICU推廣。endprint