張萬(wàn)臣

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.22

摘要 在小兒急診尤其是多發(fā)傷患兒的急救中，迅速建立有效的液體補(bǔ)給通路是治療成功的關(guān)鍵所在。多發(fā)傷患兒常伴有休克，有效循環(huán)血量不足，外周循環(huán)衰竭明顯，導(dǎo)致血管痙攣甚至靜脈塌陷，給靜脈穿刺造成困難，有時(shí)會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致死亡率增加。重癥監(jiān)護(hù)室多采用中心靜脈置管和氣管內(nèi)給藥，但由于并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大、技術(shù)難度高、用時(shí)長(zhǎng)，極易給患兒造成再次傷害。因此骨髓腔內(nèi)輸液成為救治危重癥患兒有效的靜脈替代途徑。

關(guān)鍵詞 骨髓腔內(nèi)輸液；深靜脈置管；氣管內(nèi)給藥；靜脈替代

病歷資料

患者，男，年齡9歲。2017年2月19日上午9：00因車禍致呼吸、心跳驟停止被太和縣人民醫(yī)院急診科收治，行心肺復(fù)蘇術(shù)。入科后，查見(jiàn)患兒顏面蒼白，四肢冰冷，周圍循環(huán)衰竭嚴(yán)重，多次行靜脈穿刺輸液均未成功。中心靜脈置管及氣管內(nèi)給藥因操作復(fù)雜且用時(shí)長(zhǎng)，使其院前應(yīng)用受到一定限制。骨髓腔穿刺輸液成了唯一選擇。太和縣人民醫(yī)院急診內(nèi)、外科治療組經(jīng)過(guò)緊急討論，決定利用該院準(zhǔn)備開(kāi)展的新技術(shù)骨髓腔穿刺輸液為患兒進(jìn)行治療?；純喝肟瓢胄r(shí)，該院急診外科醫(yī)師從患者脛骨遠(yuǎn)端（內(nèi)踝上方1～2 cm處中部平面）行骨髓腔穿刺輸液獲得成功，為患兒贏得了搶救時(shí)機(jī)（雖然患兒搶救后因多臟器衰竭死亡）。該項(xiàng)新技術(shù)填補(bǔ)了太和縣人民醫(yī)院的空白。

操作方法

脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)踝上方1～2 cm處中部平面為穿刺點(diǎn)。穿刺部位常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾。因患兒深昏迷狀態(tài)未行局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺針頭與骨干角呈60°～90°進(jìn)針，穿過(guò)皮膚皮下組織到達(dá)骨表面，掌心用力旋轉(zhuǎn)，有突破感后拔出針芯，用5 mL注射器回抽，抽出骨髓后可確定針尖已在骨髓腔內(nèi)，推注生理鹽水5～10 mL，確保通道通暢；若未抽出骨髓，亦可推注生理鹽水10～15 mL，若推注時(shí)無(wú)明顯阻力，且穿刺周圍軟組織無(wú)腫脹，仍可判斷針尖已在骨髓腔內(nèi)，然后接上已排氣的液體輸入。用無(wú)菌敷料妥善固定穿刺針周圍，防止穿刺針上下左右晃動(dòng)。

脛骨遠(yuǎn)端骨髓腔穿刺的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)：①脛骨骨髓腔較胸骨、髂骨的大，不易穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)；②脛骨骨髓腔輸液不影響通氣及胸外心臟按壓，其他臨床搶救可同時(shí)進(jìn)行；③脛骨骨髓腔輸液時(shí)骨性標(biāo)志容易確定，各種姿勢(shì)、較差的光線下都能操作，并且成功率高，可在最短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)充血容量、輸入搶救藥物；④脛骨覆蓋的皮膚和組織層薄，沒(méi)有大血管、神經(jīng)和肌肉，穿刺引起的并發(fā)癥少；⑤脛骨骨髓腔穿刺操作簡(jiǎn)單，易于掌握，易于臨床醫(yī)護(hù)人員掌握，但對(duì)于成人而言，脛骨骨質(zhì)較硬，穿刺時(shí)容易滑脫，導(dǎo)致穿刺失??；⑥脛骨遠(yuǎn)端易于暴露，多種體位下均可進(jìn)行。

注意事項(xiàng)：①應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；②選擇骨髓穿刺針的型號(hào)要適宜，以免穿刺失?。虎蹏?yán)格一次骨髓腔穿刺，同一部位不能重復(fù)穿刺，因輸液后藥液可能從原穿刺失敗部位骨皮質(zhì)產(chǎn)生的孔中逸出，造成藥液滲漏使組織水腫或?qū)嶋H入量不足；④骨髓腔內(nèi)輸液僅僅是一種替代治療途徑，一般不超過(guò)24 h。一旦循環(huán)恢復(fù)，應(yīng)盡快建立靜脈通道繼續(xù)補(bǔ)液，以減少感染機(jī)會(huì)。

討論

《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南（2000）》推薦連續(xù)3次靜脈穿刺不成功或90 s內(nèi)不能建立靜脈通路時(shí)使用骨髓腔輸液，此方法適用于所有人。另《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南（2010）》指出對(duì)于無(wú)法建立血管內(nèi)通路的患者，放置髓內(nèi)輸液針補(bǔ)液方式優(yōu)于氣管內(nèi)通路方式，建議首先納入治療方案。

多發(fā)傷患兒，特別是伴有失血性休克患者，外周靜脈通常是癟陷的，而骨髓腔靜脈有一定程度的開(kāi)放且通透性較好，這為骨髓腔內(nèi)輸液提供了解剖基礎(chǔ)，這使得骨髓腔輸液具有可行性。近年來(lái)，骨髓腔穿刺輸液在我國(guó)逐漸受到重視，最早使用在靜脈穿刺困難的患兒搶救治療上。與中心靜脈置管及氣管內(nèi)給藥相比，骨髓腔穿刺輸液具有用藥快、安全、有效、恢復(fù)組織灌注迅速的優(yōu)點(diǎn)。在急診危重情況下能輸入搶救藥物，使急診搶救工作順利開(kāi)展，提高患兒生存率，降低死亡率。

該項(xiàng)技術(shù)很好地彌補(bǔ)了靜脈輸液的短板。但對(duì)于骨折、出血性疾病及穿刺部位并發(fā)感染者不宜行骨髓腔穿刺補(bǔ)液。目前，骨髓腔內(nèi)輸液在國(guó)外兒科急癥中已被廣泛應(yīng)用，在我國(guó)骨髓腔輸液的應(yīng)用雖然越來(lái)越受到重視，但這項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展仍然任重而道遠(yuǎn)，隨著急診創(chuàng)傷急救水平的不斷深入開(kāi)展，此項(xiàng)技術(shù)在急救心、肺、腦復(fù)蘇及群體傷害事件、嚴(yán)重多發(fā)傷救治上均有顯著的社會(huì)效益。endprint