陸明明

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.79

摘要 目的：探討消化道黏膜隆起性病變內鏡下黏膜剝離術（ESD）的手術配合及護理。方法：觀察內鏡下黏膜剝離術治療消化道黏膜隆起病變45例的護理配合效果。結果：在積極護理配合下，患者均成功完成手術，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結論：ESD術中護理為手術順利進行、減少創(chuàng)傷及減少術后并發(fā)癥起到積極作用。

關鍵詞 ESD；護理；術中配合

資料與方法

2015年4月-2016年12月由本院消化內科收治患者45例，男25例，女20例；年齡25～78歲，平均52歲。10例黏膜上皮內瘤變，18例間質瘤，17例平滑肌瘤，

3例異位胰腺，2例腺瘤。

方法：患者全麻下，在OLYMPUS內鏡下實施ESD術，先將病灶進行染色（食管上皮內瘤變），沿病灶外緣0.5 cm處標記，黏膜下注射生理鹽水及靛胭脂和腎上腺素，海博刀切開病變處黏膜，沿切開口剝離病灶，手術切口處理。

結果

在積極護理配合下，成功實施并完成手術，隆起性病灶均完整切除。術中實施3例主動穿孔，病灶切除后，行荷包縫合閉合穿孔及創(chuàng)面，術后予以支持治療（止血藥及PPI等），常規(guī)胃腸減壓?；颊呔闯霈F(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

護理

術前評估：術前詳細詢問患者病史，仔細查看相關檢查結果，排除手術禁忌證（嚴重肝硬化、嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙等）。告知家屬及患者手術過程、手術風險及可能的并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)術中可能的隱患。

術前護理：①心理護理：術前主動約談患者，幫助患者調整心理狀態(tài)，緩解焦慮情緒。對于部分患者必要時可做術前溝通、心理疏導，緩解心理緊張。②術前準備：告知患者術前8 h開始禁食，4 h禁飲，術前進行常規(guī)檢查（肝腎功能、凝血功能、術前4項、心電圖等）。③術前用藥及器械準備：術前按醫(yī)囑給患者使用驅泡劑、鎮(zhèn)靜劑（魯米那等）及平滑肌松弛藥，并協(xié)助麻醉醫(yī)師對患者實施麻醉，盡可能減輕手術給患者帶來不適感。消毒并檢測好內鏡、超聲內鏡及相關器械等。

術中配合及護理：幫助患者采取左側臥位，給麻醉后的患者戴好牙墊，鋪好治療單，并對術中使用設備進行術前消毒處理。備好藥品（腎上腺素、生理鹽水、靛胭脂及相應搶救藥品）及相關搶救設備，安裝好心電監(jiān)護儀、脈氧儀等。同時密切觀察患者的生命體征，保持呼吸道通暢，及時清理患者口腔分泌物，防止誤吸。手術中仔細觀察患者有無皮下氣腫、腹脹等，及時發(fā)現(xiàn)意外穿孔。如有異?，F(xiàn)象，及時向手術醫(yī)生及麻醉師匯報，并及時處理，確?；颊呱踩?。術中協(xié)助手術醫(yī)生進行各項內鏡下操作（染色、標記、黏膜下注射、切開、剝離、清洗創(chuàng)面、創(chuàng)面縫合等）并協(xié)調手術醫(yī)生處理一些突發(fā)情況（如術中大出血、穿孔等），使手術順利進行。手術結束后留觀患者30～60min，待患者完全麻醉清醒后再由專人護送至病房。

術后護理：①一般護理：觀察患者麻醉結束后反應（有無嗜睡、精神異常、焦慮、煩躁、頭痛、惡性、嘔吐及欣快現(xiàn)象等）。如患者出現(xiàn)上述情況，及時與麻醉醫(yī)師聯(lián)系，并協(xié)助麻醉醫(yī)師處理，給予患者心電、血壓等監(jiān)護并專人看護患者，觀察患者意識狀態(tài)，及時做好護理記錄。②觀察術后有無并發(fā)癥出現(xiàn)：部分患者可在術后出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。術中穿孔可分為主動穿孔及被動穿孔，主動穿孔（因手術需要而進行穿孔操作）及被動穿孔（術中進行其他操作導致的穿孔）。術中小穿孔可用鈦夾處理，大的穿孔進行內鏡下荷包縫合處理。術后對于以上患者密切觀察有無皮下氣腫、腹痛腹脹、血壓異常及有無腹膜炎等體征出現(xiàn)，并協(xié)同手術醫(yī)生及時處理。術后胃腸減壓，如腹脹厲害可用腹氣針排氣，必要時再次行內鏡下止血或穿孔修補，甚至外科手術處理。極個別病例可能出現(xiàn)廣泛腹膜炎及腹腔膿腫等。③飲食護理：一般患者ESD術后，嚴格禁食48h，48h后可進少量流質食物，72h后進半流質食物。對于部分穿孔患者，嚴格禁食>72 h，經手術醫(yī)生評估后，可進少量流質食物，此期間，予以相應的營養(yǎng)支持。術后4～8周按消化性潰瘍處理。④用藥護理：術后常規(guī)補液，使用止血藥、抗生素及PPI（質子泵抑制劑），對于穿孔患者禁食期間還要予以靜脈營養(yǎng)支持，并督促患者按醫(yī)囑服藥。對于用藥過程中出現(xiàn)的藥物不良反應，應及時報告主治醫(yī)生并做出相應處理。⑤術后心理護理：主要是針對出現(xiàn)并發(fā)癥患者，應及時針對出現(xiàn)的心理問題做出積極應對。⑥術后隨診：囑咐患者3個月后進行內鏡檢查，6個月、1年、2年分別進行1次內鏡檢查。

討論

ESD較EMR及外科手術具有以下優(yōu)點：①可切除較大范圍的黏膜隆起性病變；②避免EMR手術切緣易殘留的問題；③可以切除黏膜下甚至肌間、漿膜下腫瘤或病變；④為病理科判斷病變性質及病變范圍帶來方便；⑤較常規(guī)外科手術創(chuàng)傷小，術后恢復快。

消化道早期癌癥及間質瘤、平滑肌瘤（黏膜下、肌層、漿膜層），長期以來均以外科手術治療為主。大量臨床隨訪研究證實，ESD與外科手術在該類病變治療方面差異無統(tǒng)計學意義，該類患者能從ESD中明顯獲益。ESD是今后消化道黏膜隆起性病變治療的發(fā)展方向及主要治療手段。護理配合及術前術后護理為ESD順利開展及患者的術后恢復，起到了不可或缺的作用。endprint