張小思 凌振良 李大英

【摘要】 目的：探討經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術和外側“L”形切口鋼板內(nèi)固定術治療跟骨骨折的差異。方法：回顧性分析2016年3月-2017年3月在本院治療的40例跟骨骨折患者的臨床資料。依據(jù)手術方法不同分為觀察組和對照組，各20例。觀察組接受經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定手術，對照組接受外側“L”形切口鋼板內(nèi)固定術。比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間等手術相關指標，比較兩組術后并發(fā)癥、Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度、Maryfand評分及術后足部功能恢復情況。結果：觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間均少于對照組（P<0.05），但兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）；術后，兩組Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度均大于術前（P<0.05），但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1年，觀察組Maryfand評分高于對照組（P<0.05），觀察組足部功能恢復優(yōu)良率為75.00%，高于對照組的60.00%（P<0.05）。結論：同外側“L”形切口鋼板內(nèi)固定術相比，經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術患者術后恢復效果更佳，不僅減少了患者手術時間、術中出血量以及術后住院時間，而且能夠降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于提高患者術后足部功能的恢復。

【關鍵詞】 跟骨骨折； 跗骨竇； 空心釘； 內(nèi)固定； 鋼板

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.005

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%左右[1]，常因高處墜落或擠壓所致，多見于中年男性，如處理不當易導致足部疼痛、行走困難等后遺癥，嚴重影響患者的生活與工作[2]。目前其治療主要是手術治療，然而其手術治療方案依然存在爭議，以往其治療多應用外側“L”形切口鋼板內(nèi)固定術式，因該術式視野較廣闊，便于操作，臨床療效較好，但大量研究顯示，該術式需大范圍的剝離軟組織，易破壞骨折斷端血運，并發(fā)癥發(fā)生較多[3]。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步與發(fā)展，加上臨床醫(yī)師對于手術方式的選擇著力于在恢復跟骨的解剖結構的同時減少機體創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，因而經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術應運而生，且相關研究報道，該術式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，但其臨床療效不確定，部分學者認為該術式治療跟骨骨折穩(wěn)定性相對欠佳[4-5]。本研究選取本院骨科2016年3月-2017年3月收治的40例跟骨骨折患者，探討經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術和外側“L”形切口鋼板內(nèi)固定術治療跟骨骨折的差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月-2017年3月在本院治療的40例跟骨骨折患者的臨床資料。納入標準：影像學確診為新鮮跟骨骨折，骨折均為高能量打擊所致；年齡≥18歲；閉合性單側骨折；隨訪時間≥12個月，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，且患者均對手術知情并簽字。排除標準：合并神經(jīng)損傷者；合并導致病理性骨折的疾病如骨腫瘤、先天性成骨不全等；合并糖尿病等代謝性疾?。缓喜⑿姆胃文I等嚴重疾?。簧窠?jīng)精神類疾病以及無法完成隨訪者。依據(jù)手術方法不同分為觀察組和對照組，各20例。

1.2 治療方法 （1）基礎治療。兩組患者術前均予以常規(guī)冰敷、抬高患肢、消腫等治療，待腫脹消退后進行手術。術后均囑咐患者30°抬高患肢，常規(guī)換藥。12周后依據(jù)骨折愈合情況適當行負重訓練，1年后復查X線片如提示骨折愈合良好則可擇期行內(nèi)固定取出術。（2）手術操作?；颊呔「┡P位，均予以全麻或硬膜外麻醉，常規(guī)消毒，大腿均應用氣囊止血帶，壓力400 mm Hg。①觀察組接受經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定手術：取4～6 cm跗骨竇切口，銳性分離暴露骨折端，手法恢復跟骨骨折并矯正足內(nèi)翻畸形，空心釘固定載距突骨塊與跟骨結節(jié)。復位滿意后克氏針臨時固定載距突骨折塊，而后擠壓膨出的外側壁達到復位滿意并固定。最后沖洗切口、防治引流并逐層縫合。②對照組接受外側“L”形切口鋼板內(nèi)固定術：沿外踝上4 cm至第5跖骨基底部，于跟骨外側作“L”型切口，仔細分離，將骨面外側軟組織向上掀起，緊貼骨外側壁剝離骨膜。分別于骰骨、外踝及距骨外側突等處予以3～5 mm克氏針固定。充分暴露骨折區(qū)，了解骨折移位方向和關節(jié)面塌陷的情況，撬起塌陷的關節(jié)面，并擠壓跟骨，恢復后關節(jié)面和距下關節(jié)，X線下確認復位良好，用鈦板在跟底結節(jié)、頭部、載距以及突部固定跟骨，骨缺損處采用自體骨移植，術中注意保護腓骨長肌腱鞘和腓腸神經(jīng)。最后沖洗切口、防治引流并逐層縫合。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）手術相關指標：手術時間、術中出血量及術后住院時間。（2）骨折愈合時間（以X線片下骨折線消失為準）。（3）術后并發(fā)癥情況：包括切口感染、皮瓣壞死、距下關節(jié)炎、跟腓撞擊癥、疼痛等。（4）術前及術后即刻Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度。Bohler角：跟骨后關節(jié)面最高點分別向跟骨結節(jié)和前結節(jié)最高點連線所形成的夾角；Gissane角：跟骨前后面之間的夾角。（5）術后1年采用Maryfand評分及優(yōu)良率評價足部功能恢復情況。Maryfand評分滿分100分，分數(shù)愈高足功能恢復愈好，優(yōu)：90～100分，無疼痛感，行走正常；良：75～89分，輕微疼痛，行走基本正常；可：50～74分，明顯疼痛，輕度跛行；差：低于50分，劇烈疼痛，嚴重跛行。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男13例，女7例；年齡21～65歲，平均（42.31±5.24）歲；Sanders骨折分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型4例。對照組男15例，女5例；年齡24～64歲，平均（40.57±5.76）歲；Sanders骨折分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型5例。兩組患者性別構成、年齡、骨折分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間均少于對照組（P<0.05），兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術后并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對照組的30.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.329，P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術前后Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度比較 術前，兩組Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后，兩組Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度均大于術前（P<0.05），但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組手術前后Maryfand評分比較 術前，兩組Maryfand評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1年，觀察組Maryfand評分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組術后足部功能恢復情況比較 觀察組足部功能恢復優(yōu)良率為75.00%，顯著高于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計意義（Z=3.552，P<0.05），見表5。

3 討論

跟骨作為人體中最大的跗骨，約承擔著個體自身50%及以上的重量[6-7]，在個體行走與負重上起著至關重要的作用。跟骨骨折常因高處墜落、交通傷以及長期劇烈運動等導致，占全身骨折的2%左右[8-9]，若跟骨骨折的治療不當，患者可能會出現(xiàn)不同程度的足部功能障礙，致使患者以后的生活與工作受到嚴重影響[5]。目前其臨床治療多選擇手術治療，但由于跟骨自身及周圍結構較復雜，周圍軟組織較少，因而跟骨骨折存在一定的治療難度且治療效果難以預計[10]。因此，跟骨骨折的治療方案存在很大爭議。以往多建議外側“L”形切口鋼板內(nèi)固定術，認為該方法能夠充分保證跟骨長寬高和冠狀面的復位，療效確切，大量研究表明，外側入路鋼板內(nèi)固定術可暴露整個跟骨，清晰觀察骨折區(qū)、準確評估復位情況、有效置入鋼板，對于保護足部軟組織具有一定作用，可減輕對腓腸神經(jīng)的損傷程度，實現(xiàn)解剖復位距下關節(jié)，對于恢復跟骨的解剖結構具有積極作用[11-12]。隨著外側入路鋼板內(nèi)固定術的廣泛開展，該術式的弊端亦逐漸顯露，較為明顯的是其需要廣泛剝離軟組織，切口較大，因此增加并發(fā)癥發(fā)生風險，給患者帶來較大的痛苦[13]。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步與發(fā)展，因經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術應運而生，相關研究報道，該術式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，但其臨床療效不確定，部分學者認為該術式治療跟骨骨折穩(wěn)定性相對欠佳。本研究對目前常用的治療跟骨骨折的這兩種方式進行對比分析，結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間均少于對照組（P<0.05），但兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）；術后，兩組Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度均大于術前（P<0.05），但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1年，觀察組Maryfand評分、足部功能恢復優(yōu)良率均高于對照組（P<0.05）。結果表明兩組患者跟骨骨折復位效果相當，但經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術的足部功能恢復情況好于外側“L”形切口鋼板內(nèi)固定術[14-15]。

跗骨竇小切口能夠充分地暴露出距下關節(jié)與跟骰關節(jié)，有助于臨床醫(yī)師在直視下復位與固定，利于手術操作，而在解剖復位效果方面其能運用關節(jié)面下方的排釘技術使得關節(jié)面能夠得到穩(wěn)健的固定支持[16]；另外，跗骨竇小切口對軟組織的損傷小，對外側皮瓣的血運干擾較小，且跗骨竇周圍的血管分布密集，容易形成側支循環(huán)[17]，因而有利于患者術后的功能恢復，并減少術后傷口相關并發(fā)癥。然而跗骨竇入路作為微創(chuàng)入路，不可避免地存在術區(qū)與跟骨外側面的暴露不足[18]，尤其Sanders Ⅲ型骨折仍存有爭議，大多數(shù)研究者認為對于Sanders Ⅲ型骨折，由于后關節(jié)面存在兩條主骨折線，骨折粉碎程度高，骨折線不易顯露，跗骨竇切口對內(nèi)側支撐柱顯露困難，無法直接復位和維持固定，術后距下關節(jié)面復位易丟失[19]，因此部分學者認為跗骨竇切口治療跟骨骨折最佳手術適應證為Sanders Ⅱ型及簡單的Sanders Ⅲ型[20]。由于本研究且樣本量較少，缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)，未對不同嚴重程度跟骨骨折患者進行療效評價，存在一定的局限性，有待日后增加研究對象進一步深入研究。

綜上所述，同外側“L”形切口鋼板內(nèi)固定術相比，經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術患者術后恢復效果更佳，不僅減少了患者手術時間、術中出血量以及術后住院時間，而且能夠降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于提高患者術后足部功能的恢復。

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（收稿日期：2018-07-24） （本文編輯：董悅）