王璐 張?zhí)斐? 李萍

[摘要] 目的 探討孕早期血紅蛋白（Hb）水平在妊娠期糖尿病中的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法 選取2016年3月～2017年12月成都市婦女兒童中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng) “我院”）收治的124例妊娠期糖尿病患者為病例組，并于同期隨機(jī)選取50名來(lái)我院行產(chǎn)前檢查的孕早期健康孕婦為對(duì)照組。記錄兩組研究對(duì)象的基本資料，包括年齡、身高、體重等，并進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)（GTT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）以及血常規(guī)檢測(cè)，分析Hb對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值。 結(jié)果 病例組年齡≥35歲、體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2孕婦比例更高，并且病例組孕婦空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、Hb、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、Hb、PLT、RBC為妊娠期糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR = 1.147、1.096、1.229、1.191、1.353、1.195、1.226、1.124，均P < 0.05）。ROC曲線下面積評(píng)估孕早期Hb對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積0.882，95%CI（0.753，0.921），靈敏度為0.76，特異性為0.83，準(zhǔn)確性為0.79，此時(shí)Hb預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病的最佳截?cái)嘀禐?29.76 g/L。 結(jié)論 孕早期及時(shí)檢測(cè)Hb可有效預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病，從而為臨床早期干預(yù)并制訂相應(yīng)措施提供參考。

[關(guān)鍵詞] 孕早期;血紅蛋白;妊娠期糖尿病;預(yù)測(cè)價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（b）-0086-04

[Abstract] Objective To explore the predictive value of hemoglobin （Hb） level during early pregnancy gestational diabetes mellitus. Methods A total of 124 gestational diabetes mellitus in Chengdu Women′s and Children′s Center Hospital （"our hospital " for short） from March 2016 to December 2017 were selected as case group. At the same time， 50 healthy pregnant women who were admitted to our hospital for prenatal examination were randomly selected as control group. The basic data such as age， height， weight， etc were recorded， the glucose tolerance （GTT）， glycosylated hemoglobin and the blood routine were detected， the predictive value of Hb for gestational diabetes mellitus was analyzed. Results The pregnancy women over 35 years old and body mass index （BMI）≥24 kg/m2 had a higher proportion in case group than those in control group， the levels of fasting blood glucose， blood glucose， HbA1c， Hb， platelet （PLT）， red blood cell （RBC） in case group were higher than those in control group， the differences were statistically significant（P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， BMI， fasting blood glucose， 2 h post-meal blood glucose， HbA1c， Hb， PLT and RBC were the independent risk factors for gestational diabetes mellitus （OR = 1.147， 1.096， 1.229， 1.191， 1.353， 1.195， 1.226， 1.124， all P < 0.05）. The area under the ROC curve was used to assess the predictive value of Hb in gestational diabetes mellitus during the first trimester， the results showed that the area under ROC curve was 0.882 （95%CI： 0.753， 0.921）， and the sensitivity， specificity， accuracy were 0.76， 0.83， 0.79， respectively， the best cutoff value for Hb was 129.76 g/L. Conclusion The detection of Hb in early pregnancy can effectively predict gestational diabetes mellitus， so as to provide reference for early intervention and formulate corresponding measures in clinic.

[Key words] Early pregnancy; Hemoglobin; Gestational diabetes mellitus; Predictive value

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指孕前血糖水平正常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)糖耐量異常的妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。妊娠期糖尿病嚴(yán)重影響母嬰健康，比如，妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)后糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較健康孕婦增加5倍[2]，患者胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率約為21%[3]，新生兒巨大兒發(fā)生率高達(dá)25%～42%[4]，此外，妊娠期糖尿病還可能誘發(fā)妊娠期高血壓，引起胎兒畸形、死胎等不良妊娠結(jié)局。早期預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病高危因素，篩選高危人群，并通過(guò)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)，是有效降低妊娠期糖尿病發(fā)生，改善母嬰健康的重要措施。近年來(lái)的研究[5]已經(jīng)證實(shí)，高齡、糖尿病家族史、孕前體重指數(shù)（BMI）>24 kg/m2、空腹血糖升高等是妊娠期糖尿病的高危因素。血紅蛋白（Hb）是血常規(guī)常見(jiàn)檢測(cè)指標(biāo)，在血液中主要起攜帶運(yùn)輸氧的作用[6]。關(guān)于Hb對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值，目前相關(guān)的研究報(bào)道相對(duì)較少。本研究主要探討孕早期Hb對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床早期預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病，采取針對(duì)性干預(yù)措施提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2016年3月～2017年12月成都市婦女兒童中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng) “我院”）收治的124例單胎妊娠期糖尿病患者為研究對(duì)象（病例組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦孕齡8～12周;②孕8～12周時(shí)，行50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT），1 h血糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L，3 d后行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），孕產(chǎn)婦空腹12 h后進(jìn)行首次采血，隨后口服75 g葡萄糖并在1、2、3 h后采血并測(cè)定血糖水平，滿(mǎn)足以下兩項(xiàng)及以上者即可確診為妊娠期糖尿病：首次血糖≥5.5 mmol/L，1 h血糖≥10.2 mmol/L，2 h血糖≥8.2 mmol/L，3 h血糖≥6.6 mmol/L[7];③孕婦臨床相關(guān)資料完整;④B超結(jié)果證實(shí)為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前孕婦有糖尿病、高血壓家族史;②其他疾病史引起孕婦血糖水平顯著升高;③妊娠早期Hb<110 g/L或者紅細(xì)胞平均體積<80 fL的貧血孕婦;④既往有血液系統(tǒng)疾病的孕婦;⑤合并有其他妊娠期并發(fā)癥者;⑥合并有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病。并于同期隨機(jī)選取50名來(lái)我院建卡的孕早期健康孕婦為對(duì)照組。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究對(duì)象及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

①收集兩組研究對(duì)象人口學(xué)資料，包括年齡、身高、體重、孕次、產(chǎn)次、糖尿病家族史、高血壓家族史;②抽取兩組空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 mL，其中2 mL用于測(cè)定空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c），其中空腹血糖、餐后2 h血糖采用氧化酶法測(cè)定，HbA1c測(cè)定采用毛細(xì)管電泳法，試劑盒購(gòu)于R&D公司，嚴(yán)格按照試劑盒上的要求進(jìn)行相關(guān)操作。③空腹肘靜脈血剩余3 mL用于血常規(guī)測(cè)定，指標(biāo)包括首次Hb，血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞平均壓積（MCV）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素;采用ROC曲線分析各指標(biāo)對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)資料比較

病例組年齡≥35歲、BMI≥24 kg/m2的孕婦比例更高，且病例組孕婦空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、Hb、PLT、RBC水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生妊娠期糖尿病為因變量，將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，年齡、BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、Hb、PLT、RBC為妊娠期糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR = 1.147、1.096、1.229、1.191、1.353、1.195、1.226、1.124，均P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 孕早期Hb對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用ROC曲線下的面積評(píng)價(jià)孕早期Hb對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積0.882，95%CI為（0.753，0.921），靈敏度為0.76，特異性為0.83，準(zhǔn)確性為0.79，此時(shí)Hb預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病的最佳截?cái)嘀禐?29.76 g/L。見(jiàn)圖1。

3 討論

妊娠期糖尿病是孕期較為常見(jiàn)的代謝紊亂型疾病，在亞洲婦女中的發(fā)病率為3%～12%，并且有增加趨勢(shì)[8]。早期對(duì)妊娠期糖尿病進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，通過(guò)飲食改善和運(yùn)動(dòng)干預(yù)等針對(duì)性手段降低血糖水平，對(duì)降低母嬰不良結(jié)局有重要價(jià)值[9-11]。糖耐量試驗(yàn)聯(lián)合空腹血糖以及餐后2 h血糖確診妊娠期糖尿病是以往臨床常采取的檢測(cè)手段，但是血糖水平僅能反映采血時(shí)點(diǎn)血糖水平，而無(wú)法預(yù)測(cè)糖尿病的慢性過(guò)程，并且血糖水平檢測(cè)受到諸如糖量攝入水平、胰島素使用情況等多種因素影響，最終影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性[12-13]。HbA1c是血紅蛋白與血糖相互作用后的產(chǎn)物，其形成速度與血糖上升速度密切相關(guān)，并且在血液中的穩(wěn)定性和重復(fù)性較好。有研究證實(shí)[14-15]，將HbA1c用于診斷孕早期糖尿病具有較高價(jià)值。但是如果孕早期糖尿病孕婦血糖短期內(nèi)快速上升，此時(shí)HbA1c水平升高速度可能落后于血糖水平。Agarwal[16]研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c對(duì)不良產(chǎn)科結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值較血糖低，因而不推薦使用HbA1c預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病。

妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制主要與妊娠期胰島素抵抗增強(qiáng)以及胰島素分泌相對(duì)不足有關(guān)，因此，孕早期凡是可導(dǎo)致胰島素抵抗和胰島功能損害的因素，皆可看作是妊娠期糖尿病的高危因素[17]。鐵是強(qiáng)氧化劑，研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，過(guò)量鐵引起胰島β細(xì)胞氧化應(yīng)激，進(jìn)而影響對(duì)胰島素的合成及分泌，同時(shí)過(guò)量鐵還會(huì)阻礙機(jī)體肌肉中葡萄糖的利用，使肝糖元合成增加，最終引起肝臟胰島素抵抗。Chen等[20]的結(jié)果表明，非缺鐵性貧血孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生率高于缺鐵性貧血孕婦。而Hb是反映體內(nèi)鐵儲(chǔ)備的重要指標(biāo)，Tarim等[21]研究顯示孕早期Hb>12.2 g/dL的孕婦，其妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。王婧等[22]也得到相似結(jié)果，即孕早期Hb>144 g/L的孕婦妊娠晚期妊娠期糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。上述結(jié)果提示，孕早期Hb可能是預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病的重要因子

本研究旨在評(píng)估孕早期Hb對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值，以為臨床早期發(fā)現(xiàn)高危人群，并制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供指導(dǎo)。結(jié)果顯示，年齡≥35歲，BMI≥24 kg/m2孕婦比例更高，并且空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、Hb、PLT、RBC水平高于健康妊娠孕婦。采用多因素Logistic回歸校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、Hb、PLT、RBC為妊娠期糖尿病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡≥35歲孕婦妊娠期糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是年齡<35歲孕婦1.147倍，提示臨床早期應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡孕婦，并采取針對(duì)性干預(yù)措施減少妊娠期糖尿病發(fā)生率。妊娠期BMI指數(shù)增大，可能加重孕婦體內(nèi)代謝異常，進(jìn)而誘發(fā)妊娠期糖尿病[23-24]，也有研究表明[25]，BMI>24 kg/m2的孕婦胰島素抵抗相對(duì)較高，抑制了對(duì)葡萄糖的耐受力，并且脂肪細(xì)胞缺少對(duì)胰島素的敏感性促進(jìn)了脂肪細(xì)胞中的胰島素受體減少，此時(shí)使胰腺分泌的胰島素增加而超出機(jī)體負(fù)荷，最終加重了妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究得到相似結(jié)果，即BMI每增加1 kg/m2，妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加9.6%。此外，空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c等是妊娠期糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素，與有關(guān)研究[7]結(jié)果一致。本研究重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)Hb對(duì)妊娠期糖尿病發(fā)病有預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積為0.882，靈敏度、特異性分別為0.76和0.83，準(zhǔn)確性為0.79，此時(shí)Hb最佳截?cái)嘀禐?29.76 g/L。說(shuō)明孕早期Hb對(duì)妊娠期糖尿病有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。俞琳等[5]研究結(jié)果顯示，當(dāng)Hb為126.5 g/L時(shí)，Hb對(duì)妊娠期糖尿病預(yù)測(cè)的靈敏度和特異性分別是88.3%和85.9%。

綜上所述，孕早期Hb與妊娠期糖尿病發(fā)生密切相關(guān)，可能是早期預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。Hb是血常規(guī)常見(jiàn)指標(biāo)之一，具有操作方便、經(jīng)濟(jì)、快捷等優(yōu)點(diǎn)，早期及時(shí)檢測(cè)有助于早期評(píng)估孕婦罹患妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，從而為臨床早期制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供指導(dǎo)。

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（收稿日期：2018-06-06 本文編輯：任 念）