王世娟

（山東省莒南縣板泉中心衛(wèi)生院，山東臨沂 276600）

足部是糖尿病的一個(gè)復(fù)雜的靶器官，糖尿病足是由于由糖尿病患者發(fā)生神經(jīng)病變和外周血管病變，當(dāng)合并過高的機(jī)械壓力時(shí)而導(dǎo)致的一系列的足部問題，糖尿病足的早期表現(xiàn)主要是感覺改變，雙足呈襪套樣表現(xiàn)，由肢體遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，伴有輕觸覺、本體感覺、溫度覺和疼痛感知的共同減弱；后期還會出現(xiàn)潰瘍、感染、骨髓炎、Charcot關(guān)節(jié)病等。如果不能早發(fā)現(xiàn)，早治療，則會造成災(zāi)難性的后果，極大降低糖尿病患者生活質(zhì)量，甚至威脅到患者的生命，給患者家庭、社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在糖尿病患者中開展對足部問題的早期預(yù)防和治療將有重要的意義。該文總結(jié)了該院2013年3月—2018年5月收治的98例糖尿病足患者的綜合治療措施及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的98例糖尿病足患者作為研究對象。其中男性56例，女性42例，年齡最小者41歲，最大者 71 歲，平均年齡（58±9.8）歲。 病程 6～31 年，平均病程（13.5±3.5）年。發(fā)病誘因：鞋子磨傷25例，剪刀、指甲鉗損傷10例，燙傷4例，感染16例，抓傷27例，刺傷13例，自發(fā)性水疤3例。入院時(shí)患者空腹血糖平均值為 （15.1±3.7）mmol/L，餐后 2 h血糖平均值為（18.1±4.3）mmol/L,糖化血紅蛋白 （HbA1c） 平均值為（8.1±2.6）%。合并伴有糖尿病腎病15例，視網(wǎng)膜病變41例，周圍神經(jīng)病變32例，合并冠心病29例，腦血管病44例。Wagner分級構(gòu)成：0級 11例，I級 15例，II級40例，III級18例，IV級10例，V級4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國糖尿病足診治指南（2017版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病下肢血管病變的診斷依據(jù)：（1）符合糖尿病診斷；（2）具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；（3）輔助檢查提示下肢血管病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的診斷依據(jù)：明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為 DPN：（1）溫度覺異常；（2）尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；（3）振動覺異常；（4）踝反射消失；（5）NCV有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn)

Wagner分級法是目前臨床上最常用的糖尿病足分級方法，能夠真實(shí)地反應(yīng)患者的病情嚴(yán)重程度，具體分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0級：有誘發(fā)潰瘍的危險(xiǎn)因素存在，但無糖尿病足發(fā)生；1級：足部皮膚表面潰瘍，無感染表現(xiàn)；2級：發(fā)生較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，未發(fā)生深部膿腫或骨髓炎；3級：深部骨組織感染，合并深部膿腫；4級：缺血性潰瘍并部分壞疽，經(jīng)常合并神經(jīng)病變；5級：足部全部或大部壞疽。

1.4 糖尿病足的主要臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時(shí)腳踩棉絮感。下肢缺血表現(xiàn)：皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失。間歇性跛行是其最具特征的癥狀；患處皮膚干燥角質(zhì)化，汗液分泌極少；患者常感到足部麻木，感覺能力減弱，似無感足；也可能感到足部疼痛，灼熱，自肢端向上傳遞，休息時(shí)不減輕，關(guān)節(jié)活動困難；嚴(yán)重者患處皮膚破損，發(fā)生潰瘍甚至壞疽因生活不便，癥狀突出，患者常出現(xiàn)心理隱患，情緒低落，影響治療效果。

1.5 治療方法

糖尿病足是糖尿病眾多并發(fā)癥中病情較重的一種，如治療不及時(shí)，病情難以控制者需要截肢治療。內(nèi)科治療涵蓋多個(gè)方面，是綜合治療方法，需要根據(jù)患者糖尿病足的分級來進(jìn)行有針對性的治療。主要包括以下幾個(gè)方面：（1）糖尿病足部護(hù)理：每天用溫水洗腳，按摩，注意水的溫度，防止?fàn)C傷；勤修趾甲、厚繭和雞眼，但要注意不能損傷話皮膚；要穿軟底鞋子，休息時(shí)要患肢抬高，限制活動，以促進(jìn)靜脈血液回流從而減輕患足壓力。（2）全身治療嚴(yán)格控制血糖水平，并密切監(jiān)測血糖的變化，可先口服降糖藥物，空腹血糖應(yīng)控制在7.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在8.0 mmol/L左右，對于潰瘍面積大，感染嚴(yán)重者首選胰島素治療，采用4次/d皮下注射胰島素的方案，即早、中、晚餐前注射短效胰島素，睡前注射中效，必要時(shí)靜脈滴注胰島素或用胰島素泵持續(xù)輸注。（3）積極控制感染，抗生素的使用要嚴(yán)格按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用，首選廣譜抗生素，并要給予足夠的量和足夠的療程，一般抗生素治療時(shí)間應(yīng)在14～28 d。同時(shí)要給予相應(yīng)的外科清創(chuàng)治療，及時(shí)清除壞死組織。（4）改善足部血液循環(huán)，選用阿司匹林100 mg口服1次/d，山莨菪堿片20～30 mg，3次/d口服或山莨菪堿20 mg溶于250 mL生理鹽水，靜脈滴注，1次/d，14 d為1個(gè)療程，給予丹參注射液20 mL，靜脈滴注。（5）給予糖尿病飲食，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、微量元素、維生素等，保持水電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥。（6）積極治療其他合并癥，控制血壓，調(diào)節(jié)血脂。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效分為三個(gè)級別：（1）顯效：臨床癥狀基本消失，足部創(chuàng)面完全愈合，形成疤痕或覆有痂皮；（2）有效：潰瘍局部分泌物明顯減少，創(chuàng)面顯著縮小，壞疽、壞死組織大部脫落或部分肉芽新生；（3）無效：臨床癥狀無改善，潰瘍面積無縮小，分泌物無明顯減少，無肉芽組織生成。

2 結(jié)果

98例糖尿病足患者經(jīng)過內(nèi)科綜合治療后，顯效50例，有效39例，無效9例，總有效率為90.82% 見表1。

表1 98例糖尿病足患者臨床治療效果[n（%）]

3 討論

糖尿病足是糖尿病常見的，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其危害巨大，最終結(jié)局是：潰瘍愈合、截肢和死亡，現(xiàn)已受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

目前認(rèn)為糖尿病足的發(fā)病主要是由肢端缺血、神經(jīng)病變、感染及多種誘因所致的結(jié)果。其誘發(fā)因素主要是外傷后感染，如鞋子磨傷，修甲誤傷等，祛除誘因能夠有效降低糖尿病足的發(fā)病率。糖尿病患者在日常生活中要注意保持足部清潔，防止發(fā)生損傷，如發(fā)生足部損傷，要及時(shí)進(jìn)行有效處理，預(yù)防感染。一旦發(fā)生糖尿病足，就要進(jìn)行及時(shí)有效的綜合治療，防止災(zāi)難性的帶傷事件發(fā)生。

治療前對糖尿病足患者進(jìn)行正確的分類和分級，有助于選擇合理的治療方案和判斷預(yù)后。（1）依據(jù)潰瘍的病因進(jìn)行分類：①神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)性潰瘍患者通常有患足麻木、感覺異常、皮膚干燥，但皮溫正常，足背動脈搏動良好。病情嚴(yán)重者可發(fā)展為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié)病)。②神經(jīng)－缺血性潰瘍：同時(shí)具有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多?；颊叱擞猩窠?jīng)性潰瘍癥狀外還有下肢發(fā)涼感、間歇性跛行、靜息痛等，足背動脈搏動減弱或消失，足部皮溫減低，在進(jìn)行清創(chuàng)換藥時(shí)創(chuàng)面滲血少。③單純?nèi)毖詽儯捍祟惢颊邿o周圍神經(jīng)病變，以缺血性改變?yōu)橹?，較少見，需根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢查排除周圍神經(jīng)病變后方可診斷。（2）依據(jù)壞疽的性質(zhì)分類：①濕性壞疽：多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴周圍神經(jīng)病變和患足感染。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴(yán)重者常伴有毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。②干性壞疽：多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，致管腔狹窄或閉塞，局部血供障礙，最終導(dǎo)致缺血組織發(fā)生干性壞疽。③混合性壞疽：混合性壞疽較干性壞疽稍多見，占糖尿病足壞疽的15.2%。肢端局部血供障礙引起干性壞疽，而病變另一部分合并感染。

糖尿病足在發(fā)病早期治療效果最好，因此要早發(fā)現(xiàn)，早治療，并且糖尿病患者的個(gè)體差異性較大，在治療上要綜合考慮，多管齊下，要控制血糖，控制感染，改善足部循環(huán)，恢復(fù)神經(jīng)功能，同時(shí)要兼顧血壓和血脂調(diào)節(jié)，還要注意合并癥的治療等。糖尿病足的內(nèi)科治療仍是以藥物為主的綜合治療方法，通過該文的觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)科綜合治療方法對糖尿病足的治療效果較好，潰瘍愈合速度較快，并且明顯降低截肢和死亡率。