趙翠鳳　林毅　文桂瓊　周曉　劉麗清　唐建華

摘要 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用越來越多，尤其在妊娠期的應(yīng)用漸增加。本文就妊娠期超聲檢查的安全性、胎盤成熟度的超聲分級等方面，針對超聲在胎盤植入診斷和治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 超聲；胎盤植入；診斷與治療

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展與生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們不斷尋求更為安全、可靠、無創(chuàng)的方式治療胎盤植入，經(jīng)超聲治療的運(yùn)用愈來愈廣。妊娠期超聲檢查的安全性

在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中，超聲診斷應(yīng)用于監(jiān)測胚胎、胎兒發(fā)育已超過半個(gè)世紀(jì)，其安全性問題越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。學(xué)術(shù)界一直關(guān)注的問題：超聲波是具有能量的彈性介質(zhì)，是否會通過生物學(xué)效應(yīng)作用于組織并引起細(xì)胞和分子水平的變化，從而影響胚胎質(zhì)量和胎兒發(fā)育。

機(jī)械效應(yīng)：彩色多普勒超聲檢查胎兒時(shí)存在機(jī)械輻射壓力，且其輻射強(qiáng)度較大，產(chǎn)熱較高。Hagara研究證實(shí)：B型超聲檢查血流顯像平均聲強(qiáng)為彩色多普勒超聲的5/8。超聲波聲強(qiáng)達(dá)到一定程度，可產(chǎn)生剪切力，當(dāng)生物組織的機(jī)械運(yùn)動(dòng)大于其彈性限度時(shí)，可導(dǎo)致組織粉碎或斷裂。因此，妊娠早期盡量避免使用彩色多普勒，因此時(shí)為胎兒大腦敏感期。

熱效應(yīng)：超聲波入射至人體組織，組織對超聲波的吸收過程中產(chǎn)熱，使局部組織溫度升高。密度、吸收系數(shù)、熱傳導(dǎo)性、血流灌注、超聲聲強(qiáng)、超聲作用時(shí)間及PRF與蛋白質(zhì)含量相關(guān)，吸熱性最強(qiáng)的是骨骼，其次為皮膚、肌腱、脊髓、大腦、肝、腎；吸收的超聲波能量引起組織熱效應(yīng)，是產(chǎn)科超聲不良生物效應(yīng)的主要原因。CharachR等研究發(fā)現(xiàn)，溫度升高≤1.5℃產(chǎn)生的熱效應(yīng)，對生物組織的影響可以忽略；但當(dāng)溫度>4℃時(shí)，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形。

空化效應(yīng)：空化效應(yīng)指氣泡在聲場內(nèi)的各種動(dòng)力學(xué)行為。鑒于超聲檢查理論上存在的生物學(xué)效應(yīng)，目前大部分研究者都認(rèn)為產(chǎn)科超聲檢查在正確的使用下是安全的。2011年AIUM提出的ALARA原則，即在保證獲取檢查信息的前提下，聲強(qiáng)應(yīng)盡可能小，檢查時(shí)間應(yīng)不超過10min。2007年美國的《產(chǎn)科超聲檢查指南》指出，進(jìn)行胎兒檢查時(shí)，MUM反對包括二維、三維技術(shù)等在內(nèi)的超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于任何為達(dá)到實(shí)現(xiàn)社會心理學(xué)方面的需求或其他非醫(yī)學(xué)目的，違背醫(yī)學(xué)實(shí)踐的且非醫(yī)學(xué)應(yīng)用的指征，如獲取胎兒照片，鑒定性別等。

胎盤成熟度的超聲分級

胎盤成熟度分級方法是Grannum等提出的胎盤超聲分級法，主要依據(jù)胎盤鈣化及纖維化程度，胎盤絨毛膜、基底膜及實(shí)質(zhì)3個(gè)部分的回聲特征進(jìn)行判斷，分4級。0級為絨毛膜板光滑整齊，胎盤實(shí)質(zhì)致密均勻回聲，多見于早期妊娠；Ⅰ級為絨毛膜板有輕微隆起呈波浪樣，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，多見于妊娠13～28周；Ⅱ級為絨毛膜板呈弧形，明顯切跡伸入胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)但未達(dá)基底板，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見逗號狀強(qiáng)回綜述聲，基底膜長軸與胎盤長軸平行，多見于妊娠28～35周；Ⅲ級為絨毛膜板深達(dá)基底膜，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見纖維束及鈣質(zhì)沉積，呈不規(guī)則點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，多見于妊娠>35周。

胎盤植入的超聲診斷

胎盤植入的病理學(xué)基礎(chǔ)：胎盤植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科急癥。因子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜出現(xiàn)缺乏或損傷，絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)處于失衡狀態(tài)，胚胎便在此著床，進(jìn)而絨毛侵入子宮肌層，導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生率增高。

胎盤植入的病因及高危因素：胎盤植入相關(guān)的主要高危因素：①子宮內(nèi)膜損傷：包括人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等。其機(jī)制為子宮內(nèi)膜損傷后，子宮內(nèi)膜萎縮不能及時(shí)修復(fù)，局部基底層再生功能障礙，子宮蛻膜血管生長不全。當(dāng)受精卵著床，血液供應(yīng)不足，為獲取足夠營養(yǎng)，胎盤絨毛組織侵入子宮肌層。②胎盤附著部位的異常：常見于前置胎盤患者，其原因可能為前置胎盤患者子宮內(nèi)膜相對較薄，絨毛侵入子宮壁肌層。③年齡>35歲。

胎盤植入的分型：根據(jù)胎盤植入侵入子宮肌層深度分型：粘連性胎盤植入、植入性胎盤植入、穿透性胎盤植入。

胎盤植入的超聲診斷：二維超聲應(yīng)用于胎盤植入較廣泛，可直接觀察胎盤位置、形狀、胎盤后間隙、胎盤附著情況，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系?；译A超聲：灰階超聲預(yù)測胎盤植入的敏感性77%～86%，特異性96%～98%，陽性率63%～88%，陰性率95%～98%。胎盤植入的二維表現(xiàn)：①胎盤后間隙消失：由子宮基底層血管擴(kuò)張所構(gòu)成的胎盤血管間隙，可部分或全部消失，但亦可表現(xiàn)于正常的前壁胎盤孕婦m。彭軟研究分析胎盤植入13例中出現(xiàn)胎盤后間隙部分或全部消失聲像9例，其敏感度69.2%。②子宮肌層菲?。夯颊咧踩胩ケP部位的正常肌層結(jié)構(gòu)消失；當(dāng)子宮肌層最薄處厚度<1mm時(shí)，具有較高的診斷價(jià)值。③胎盤陷窩形成：形成機(jī)制不明，可見多個(gè)大小不一、形態(tài)不一的暗區(qū)，占據(jù)胎盤基板到絨毛板全層，內(nèi)可見密集細(xì)小光點(diǎn)，稱為靜脈池；當(dāng)胎盤絨毛侵入肌層小動(dòng)脈管壁，使動(dòng)脈血流直接進(jìn)入胎盤靜脈池，受高脈壓作用的血流在靜脈池內(nèi)快速滾動(dòng)，呈漩渦狀。盂新月等認(rèn)為產(chǎn)前胎盤內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎盤“漩渦”征有診斷價(jià)值。④子宮一膀胱壁界面毛糙或中斷：胎盤植入部分可穿透肌層達(dá)漿膜層，若植入部位發(fā)生在膀胱后方時(shí)，與子宮相鄰的膀胱漿膜層高回聲帶消失，且有不規(guī)則回聲突向膀胱。

彩色多普勒超聲：彩色多普勒超聲的表現(xiàn)：①Allahdin研究表明膀胱后壁與子宮前壁漿膜層可見血管橋由其豐富的血管組成。注意當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤與膀胱間見血管時(shí)，需首先考慮穿透性胎盤。但亦可出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象，如膀胱靜脈曲張、新生母體血管等。②胎盤陷窩為血池結(jié)構(gòu)，血流豐富，呈漩渦狀。CDFI：可探及高速低阻明亮動(dòng)脈血流頻譜，似“火?！闭?。但Comstock認(rèn)為若胎盤植入未形成明顯陷窩結(jié)構(gòu)時(shí)，CDFI未見特異的表現(xiàn)。③胎盤周圍血管明顯增多、增粗且排列無規(guī)則，其主要原因?yàn)樘ケP后螺旋動(dòng)脈從胎盤延伸到周圍組織。

三維能量多普勒超聲：三維能量多普勒超聲（3D-PDU）是一項(xiàng)三維超聲與能量多普勒成像相結(jié)合的技術(shù)，其長軸切面可觀察胎盤植入時(shí)，是局限還是累及整個(gè)胎盤實(shí)質(zhì)、胎盤組織內(nèi)新生血管的深度；冠狀切面可觀察其新生血管波及范圍，胎盤植入新生血管的廣度。三維能量多普勒超聲表現(xiàn)：①子宮漿膜一膀胱界面可見大量增生的紊亂迂回血管聚集，血流豐富；②胎盤絨毛和小葉的血液循環(huán)相互交錯(cuò)，失去正常結(jié)構(gòu)；③膀胱與胎盤之間的無回聲結(jié)構(gòu)消失；④植入部分的胎盤突向膀胱生長，膀胱壁形態(tài)欠規(guī)則。

胎盤植入的治療

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲介入的治療應(yīng)用越來越廣泛。超聲介入治療是一種介于手術(shù)和藥物之間的微創(chuàng)治療。在嚴(yán)密監(jiān)測下對胎盤植入施行保守治療，可避免對產(chǎn)婦造成身心的傷害。超聲應(yīng)用于胎盤植入治療的方式主要有以下幾種。

超聲引導(dǎo)下胎盤組織局部注射化學(xué)藥物：超聲引導(dǎo)下藥物局部注射治療胎盤植入也被開始研究。超聲引導(dǎo)下胎盤組織局部注射化學(xué)藥物，能使藥物直接作用于病灶，避免口服用藥所產(chǎn)生的首過效應(yīng)，提高局部血藥濃度；其操作簡單、安全、并發(fā)癥少，作用范圍局限，對正常組織基本損傷小。王亮研究表明，經(jīng)超聲引導(dǎo)的局部注射MTX治療胎盤植入，其治療顯效率92.86%，總體治療有效率100%。

高強(qiáng)度聚集超聲（HIFU）：高強(qiáng)度聚集超聲的機(jī)制為通過特定的超聲波換能裝置，在特定靶區(qū)聚集，利用超聲波可透過人體組織的特性，形成一個(gè)高能量焦點(diǎn)。其機(jī)械效應(yīng)產(chǎn)生劇烈振動(dòng)，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)及其支持結(jié)構(gòu)；其熱效應(yīng)特性使靶區(qū)內(nèi)組織凝固性變性、壞死；其化學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生高溫高壓，使細(xì)胞內(nèi)分子分界，同時(shí)形成自由基，可加速細(xì)胞破壞；而周圍組織溫度僅輕度升高。HIFU的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡單，無創(chuàng)、無放射性損害且效率高。②在超聲引導(dǎo)下，實(shí)時(shí)監(jiān)測，保證其治療安全性，且治療可反復(fù)。③患者痛苦小、恢復(fù)快，子宮、卵巢內(nèi)分泌功能無改變，對生育功能無明顯影響。劉曉芳研究表明，對診斷胎盤植入患者15例行高強(qiáng)度聚集超聲治療，其有效率93.3%，患者植入胎盤組織完全缺血壞死14例，部分壞死1例，治療后1周有效率達(dá)100%。

通過超聲檢查，觀察胎盤內(nèi)異常血管形態(tài)、胎盤與膀胱之間的關(guān)系等，獲取更多有益的影像信息，能更好地指導(dǎo)臨床診斷；超聲技術(shù)在胎盤植入治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用，為臨床保守治療提供療效顯著、安全的治療方案，開辟了新的研究方法與方向，對患者的身心健康都有著極其重要的意義。endprint