柳 斌，陳淑麗

(甘肅省中醫(yī)院白銀分院，甘肅 白銀 730900)

顳下頜關節(jié)紊亂癥(Temporomandibular disorders，TMD)是以顳下頜關節(jié)區(qū)及周圍肌肉組織酸脹、疼痛、關節(jié)運動障礙為主要臨床表現的一組疾病總稱[1-3]。流行病學發(fā)現：超過5%的患者曾得過TMD，長期得不到有效治療，很容易造成患者焦慮、煩躁、失眠、抑郁等心理疾病，嚴重影響患者生存質量[4]。臨床研究發(fā)現：目前臨床中西醫(yī)學多以消炎止痛藥、關節(jié)腔內封閉、關節(jié)腔內玻璃酸鈉注射、矯正咬合關節(jié)面、手術等治療；中醫(yī)學多以針刺、按摩、中藥內服外敷為主，但遠期療效發(fā)現，愈合較差、病情嚴重者不可逆轉[5]。2016年1月—2017年1月，筆者采用正骨理筋手法聯合經方辨證治療顳下頜關節(jié)紊亂癥40例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇甘肅省中醫(yī)院白銀分院就診的TMD患者80例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男19例，女21例；年齡平均(30.56±7.88)歲；病程平均(3.32±0.17) d；左側25例，右側15例。對照組40例，男17例，女23例；年齡平均(32.78±8.06)歲；病程平均(3.51±0.24) d；左側26例，右側14例。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《口腔頜面外科學》[6]和《中華口腔科學》[7]相關標準。①下頜關節(jié)運動異常，主要表現為開口異常、關節(jié)絞鎖；②頜面部疼痛，主要表現為咀嚼運動時關節(jié)區(qū)或關節(jié)周圍肌群疼痛；③下頜關節(jié)彈響或摩擦感；④臨床癥狀明顯影像學顯示輕微。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中風寒濕型的診斷標準。主癥：肌肉拘緊，開口受限，口型偏向患側，關節(jié)疼痛向顳部放散，動則彈響，局部肌肉僵硬、疼痛、頸部功能活動受限。次癥：惡寒畏風，四肢困重，手足寒涼，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②近期內未服用任何治療TMD的藥物；③自愿簽署知情同意書，依從性高，并經甘肅省中醫(yī)院白銀分院倫理委員會審批。

3.2 排除病例標準

①嚴重關節(jié)移位、脫位或骨質破壞者；②合并嚴重心腦血管及血液系統疾病；③精神障礙患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤過敏體質較重者。

4 治療方法

治療組采用正骨理筋手法聯合經方辨證治療，對照組采用單純仰臥位下頜關節(jié)正骨理筋手法聯合經方辨證治療。

4.1 正骨理筋手法

4.1.1 仰臥位下頜關節(jié)正骨理筋手法

①理筋手法：患者微張口，用拇指或食指在耳前疼痛敏感處行滑行按壓松解翼狀肌，待局部充分放松后在咬肌隆起處揉按，松解咬??；后沿眼眉外上方向入發(fā)際2 cm處揉按放松顳肌，最后點按太陽、上關、耳門、聽宮等腧穴，以局部感覺酸麻脹痛為度。②正骨手法：待常規(guī)理筋手法結束之后行正骨手法，醫(yī)師帶手套，一拇指伸入口腔內置于后臼齒區(qū)域，其余4指穩(wěn)定下頜骨，另一手置于耳屏前顳頜關節(jié)處感受下頜關節(jié)活動情況，如活動不利可行手法，有時可聞及咔噠聲。

4.1.2 仰臥位上頸椎正骨理筋手法

①理筋手法：患者仰臥于治療床上，術者采用常規(guī)理筋按摩手法從頸—下頸椎—中頸椎—上頸椎—枕頂放松。②正骨手法：囑患者頭后仰，一拇指摸到頸2橫突，另一手掌部托住患者下頜，循序漸進式將頸椎向頭一側拔伸旋轉，拔伸旋轉過程中會感到阻力增大，此時頂住棘突的拇指同時協調用力向對側推按，可聞及“咔噠”聲，此手法主要調節(jié)寰樞關節(jié)紊亂。隔日1次，1周3次。

4.2 經方辨證

以桂枝加葛根湯為主，藥物組成：麻黃15 g，桂枝15 g，葛根45 g，白芍15 g，大棗30 g，生姜15 g，炙甘草6 g。加減：兼濕者，加五苓散；兼陽虛者，加四逆湯；兼肝郁者，加四逆散；兼血虛血瘀者，加桃紅四物湯。1 d 1劑，水煎，分3次溫服。

兩組均以2周為1個療程，共治療1個療程。

5 療效判定標準

按照《顳下頜關節(jié)病》[9]相關療效判定標準。治愈：患者臨床癥狀完全消失，功能恢復癥狀，無明顯不適。顯效：主客觀癥狀基本消失，開口接近正常，略有張大口不適感；疼痛評分改變>70%；最大張口距離≥3 cm。有效：主客觀癥狀均有好轉，但未全部消失；疼痛程度評分改變在30%～70%；最大張口距離在2.2～2.9 cm。無效：主客觀癥狀未見明顯好轉、甚至加重，疼痛評分改變<30%，最大張口距離<2.2 cm。

6 觀測指標

6.1 下頜關節(jié)功能障礙評分

采用MFIQ量表[10]對17項評定內容進行評分，每項0～4分。0分：沒有困難。1分：輕度困難。2分：中度困難。3分：重度困難。4分：嚴重困難。同時根據表內功能損害程度等級計算出最后分值，輕度障礙：0～1分。中度障礙：2～3分。重度障礙：4～5分。

6.2 最大張口距離

采用直角測量患者最大主動張口時上下切牙之間的距離(mm)[11]。

6.3 疼痛程度和顳下頜關節(jié)功能改善程度

采用視覺模擬標尺法(visual analogue scale，VAS)[12]對疼痛程度進行評分；采用Fricton顳下頜關節(jié)紊亂指數(Cranio mandibular index，CMI)[13]評價顳下頜關節(jié)功能改善程度。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組顳下頜關節(jié)紊亂癥患者療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=1.97，P<0.05，差別有統計學意義。

表1 兩組顳下頜關節(jié)紊亂癥患者療效對比

8.2 兩組顳下頜關節(jié)紊亂癥治療前、后下頜關節(jié)功能障礙評分對比

見表2。

表2 兩組顳下頜關節(jié)紊亂癥患者治療前、后下頜關節(jié)功能障礙評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05

8.3 兩組顳下頜關節(jié)紊亂癥患者治療前、后最大張口距離對比

見表3。

組 別例數治療前治療后治療組4017．68±4．3537．02±5．18??#對照組4018．05±4．8829．14±5．77??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05

8.4 兩組顳下頜關節(jié)紊亂癥患者治療前、后VAS評分和CMI對比

見表4。

組 別例數時間VAS評分/分CMI治療組40治療前5．96±1．030．45±0．02治療后0．92±0．05?#0．11±0．01?#對照組40治療前5．88±1．050．43±0．03治療后1．41±0．07?0．18±0．02?

注：與同組治療前對比，*P<0.05；與對照組治療后對比，#P<0.05

9 討 論

TMD被世界衛(wèi)生組織列為影響人類健康的第四位口腔流行病，以局部疼痛、張口受限、關節(jié)彈響為主要臨床表現[14]。其中疼痛包括肌肉源性疼痛和關節(jié)源性，翼外肌、翼內肌、顳肌、咬肌等部位的疼痛分為肌源性疼痛。西醫(yī)學認為：TMD的主要發(fā)病機制為[15]：①組合異常；②情緒焦急、易怒、精神緊張、容易激動，以及失眠等精神心理因素；③關節(jié)內微小創(chuàng)傷；④體液免疫和細胞免疫因素。其中疼痛是TMD患者就診的主要原因，主要的疼痛特征有：①變現為咀嚼肌、關節(jié)前區(qū)和顳下頜關節(jié)內的疼痛；②伴頸痛、耳痛、頭痛等；③肌肉和肌筋膜的扳機點處牽拉區(qū)自發(fā)性激惹癥狀；④長期遷延不愈形成的關節(jié)屈酸脹、顳區(qū)、枕區(qū)慢性疼痛和感覺異常。研究證實：TMD多數為功能紊亂造成的，但一般都有自限性(self limited)，屬于肌肉骨骼類紊亂疾病(musculoskeletal disorders)[16]。

林友等[17]發(fā)現：顳下頜關節(jié)紊亂與頸部疼痛相關性密切，趨向于兩種學說。①肌肉鏈學說。機體是一個統一整體，頭頸肩肌群和咀嚼肌在肌肉運動方面是一個功能性整體，胸鎖乳突肌的功能不平衡容易導致頭頸姿勢、咀嚼肌肌力不平衡，其中姿態(tài)肌群主要以顳肌、咬肌、舌骨上下肌群、頸部肌肉以肌肉鏈的形式相關連接，姿態(tài)肌肉鏈在維持下頜骨位置及各肌肉間的平衡上作用十分重要，由于姿態(tài)的不平衡容易造成軀干、頸部相關肌肉張力異常，引起TMD。相關臨床研究[18]證實：頸痛的主要原因是由咀嚼肌產生扳機點所致，同時翼外肌的疼痛刺激進一步加重，并以此形成惡性循環(huán)。②三叉神經復合體學說。接受三叉神經和混入面神經、舌咽神經和迷走神經軀體感覺傳入纖維的三叉神經脊束核尾側亞核可下降至C1～C2節(jié)段，其尾側可達C4節(jié)段，有學者甚至認為可達C5水平，與高位頸髓后角相連。因此，有學者將二者合稱為“三叉頸神經核”，三叉神經和 C1～C2神經可以同時間對電刺激產生反應，這預示頸枕部的調整手法治療或許可以改善顳下頜關節(jié)紊亂。這與頸部疼痛有關的感覺傳入匯聚至位于三叉頸神經核的三叉神經運動神經元有關，導致咀嚼肌過度活動和疼痛產生；咀嚼肌攣縮是頸部肌肉攣縮的一種反應現象，頸部疼痛而產生磨牙。顳下頌關節(jié)紊亂與頸部疼痛在解剖學、神經學以及電傳導上的相關性使兩者在發(fā)病和治療上變得緊密聯系起來。

基于“骨錯縫、筋出槽”理論和“骨正筋柔”理念，頸椎的動力性平衡采用正骨手法，靜力性平衡采用理筋手法，二者相輔相成、理筋手法通過對體表經絡、穴位等特殊部位的刺激，不僅可以直接治療局部癥狀，去除局部組織代謝產物，加快膠原蛋白修復，增強新陳代謝，促進血腫、炎癥吸收；而且還可以通過神經、體液、循環(huán)系統的調節(jié)，改善陰營養(yǎng)狀況，增大生物酶的活性，改善循環(huán)，使周圍肌肉間力學平衡得到矯正，減輕疼痛，恢復關節(jié)穩(wěn)定性。仰臥位下頜關節(jié)正骨手法特點為按照肌肉、骨骼應力方向逐漸用力，改善關節(jié)的運動功能，減輕疼痛癥狀；主要的機制為基于下頜關節(jié)的可活動性，通過拔伸牽引、左右滑動關節(jié)，增強關節(jié)面與關節(jié)之間的穩(wěn)定性，減輕局部軟組織攣縮，恢復肌肉骨骼的“弓弦力學”，進而減輕關節(jié)軟骨盤后區(qū)的受壓程度，改善患者的張口距離和環(huán)節(jié)疼痛。仰臥位上頸椎正骨理筋手法基于顳下頜關節(jié)紊亂、頸椎紊亂及疼痛的相關性原理，其治療環(huán)節(jié)TMD的主要機制在于通過對寰樞關節(jié)紊亂的矯正，減輕肌肉鏈及三叉神經復合體的肌肉緊張，從而緩解疼痛。

經方作為中醫(yī)學經典之魂，是中醫(yī)臨床思維觀點的源泉和源頭，使多年來中醫(yī)藥臨床實踐取得的杰出成果[19]?！秱摗泛汀督饏T要略》中的許多經方對后世研究作出巨大貢獻。TMD屬中醫(yī)學“筋傷”“頰痛”“口噤不開”“頰車骱痛”范疇?！秱摗吩唬骸坝^其脈癥，知犯何逆，隨癥治之?！备鶕MD臨床證候要點符合經方《傷寒論》條文，曰：“寒病，骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背頸項引痛，脈沉而遲，此寒邪干腎也，桂枝加葛根湯主之；太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”現代臨床將其廣泛用于治療各類神經運動系統功能障礙的病癥。方中葛根解肌退熱，生津舒筋，升陽舉陷，可鼓舞胃中清氣上行以輸津液，使肌解熱退、清陽得升、津液得以上承、筋脈得以濡潤；麻黃祛風散寒，發(fā)汗利表功效較強，配伍葛根加強緩解頸部拘攣之功效；桂枝味辛甘性溫，具有溫通太陽經脈、振奮氣血、解肌回陽之效，為治療風痹之要藥，同時桂枝調和營衛(wèi)；白芍味酸性斂，養(yǎng)血調經，柔肝止痛功效較強；大棗、生姜、炙甘草健脾，調和諸藥?，F代藥理研究[20-22]發(fā)現：葛根素具有改善微循環(huán)，促進局部組織代謝和有害物質的排泄，消除神經根炎性水腫，改善小關節(jié)功能，對于緩解項肩背肌肉攣急頗為有效；桂枝含有有機酸類、香豆素類成分，具有解熱、擴張皮膚血管、促進血液循環(huán)、解表、發(fā)散(汗)、鎮(zhèn)痛、抗真菌、抗腫瘤等作用；白芍總苷可通過調節(jié)中樞單胺類神經遞質發(fā)揮抗抑郁作用。

綜上所述，正骨理筋手法聯合經方辨證治療在改善下頜關節(jié)功能障礙、最大張口距離、VAS評分及CMI方面較對照組效果明顯(P<0.05)。雖然并非所有的TMD都有頸椎疼痛、不適及關節(jié)錯位的癥狀，但越來越多的文獻研究表明TMD與頸椎關節(jié)紊亂關系密切。本研究將中醫(yī)正骨理筋手法、經方辨證治療頸椎病與頜面部疾病聯系起來，為治療TMD提供更新的治療思路。

10 參考文獻

[1]王健，相永梅，郝長宏，等.浮刺治療顳下頜關節(jié)紊亂療效觀察[J].上海針灸雜志，2015，34(3)：246-248.

[2]安道英.顳下頜關節(jié)紊亂綜合征的治療研究進展[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2014，23(33)：3757-3759.

[3]李春潔，張一帆，賈源源，等.透明質酸鈉治療顳下頜關節(jié)結構紊亂臨床隨機對照試驗的系統評價[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2011，29(5)：488-493.

[4]BONOTTO D，NAMBA EL，VEIGA DM，et al.Professional karate-do and mixed martial arts fighters present with a high prevalence of temporomandibular disorders[J].Dent Traumatol，2016，32(4)：281-285.

[5]王傳杰，朱潔.物理療法及手法治療對顳下頜關節(jié)紊亂的療效[J].中國康復理論與實踐，2014，20(12)：1168-1170.

[6]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2008.

[7]王翰章，周學東.中華口腔科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2773-2779.

[8]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：162.

[9]張震康.顳下頜關節(jié)病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：94.

[10]STEGENGA B，de BONT LG，de LEEUW R，et al.Assessment of mandibular function impairment associated with temporo-mandibular joint osteoarthrosis and internal derangement[J].J Orofac Pain，1993，7(2)：183-195.

[11]WALKER N，BOHANNON RW，CAMERON D.Discriminant validity of temporomandibular joint range of motion measurements obtained with a ruler[J].J Orthop Sports Phys Ther，2000，30(8)：484-492.

[12]孫兵，車曉明.視覺模擬評分法(VAS) [J].中華神經外科雜志，2012，28(6)：645.

[13]HATCH JP，RUGH JD，SAKAI S，et al.Reliability of the craniomandibular index[J].J Orofac Pain，2002，16(4)：284-295.

[14]李飛，肖紅雨，李圣節(jié)，等.手法結合運動療法治療顳下頜關節(jié)紊亂病的療效觀察[J].解放軍醫(yī)學院學報，2015，36(9)：920-922.

[15]谷志遠.顳下頜關節(jié)紊亂病病因學研究[J].中國實用口腔科雜志，2009，2(3)：129-131.

[16]BAVIA PF，RODRIGUES GR，CUNHA M.Vertical Craniofacial Morphology and its Relation to Temporomandibular Disorders[J].Journal of oral & maxillofacial research，2016，7(2)：e6.

[17]林友，鄒宇聰，李義凱.顳下頜關節(jié)紊亂與頸部疼痛的相關性研究[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29(13)：2182-2184.

[18]顧非，孫武權，莊月琴，等.推拿手法對顳下頜關節(jié)紊亂病患者顳下頜關節(jié)移動度的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49(8)：50-52.

[19]魏戌，朱立國，高景華，等.經方治療神經根型頸椎病的臨床應用進展[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2017，12(2)：149-152.

[20]汪群紅，章靈芝，徐文偉，等.葛根素的藥理作用與不良反應分析[J].中華中醫(yī)藥學刊，2015，33(5)：1185-1187.

[21]許源，宿樹蘭，王團結，等.桂枝的化學成分與藥理活性研究進展[J].中草藥，2013，36(4)：674-678.

[22]張建軍，李偉，王麗麗，等.赤芍和白芍品種、功效及臨床應用述評[J].中國中藥雜志，2013，38(20)：3595-3601.