張家永，郭進(jìn)，陳玉玲，劉雪芳，林敏，阮希成

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，福建 福安 355000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以臨床表現(xiàn)復(fù)雜、體內(nèi)有多種自身抗體為主要特點(diǎn)，可累及全身各臟器、系統(tǒng)，以合并腎損害為最常見，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及合理治療，會(huì)逐漸發(fā)展為不可逆腎損害，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。為避免不良預(yù)后發(fā)生，需要早期診斷與積極治療，因此，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害早期診斷和準(zhǔn)確評價(jià)是合理治療及改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前判斷腎功能損害及嚴(yán)重程度仍以腎組織活檢病理為金指標(biāo)[1]，但其為有創(chuàng)的檢查方法，受醫(yī)療條件和患者本身?xiàng)l件限制，不便于反復(fù)檢查而難以用于動(dòng)態(tài)觀察，給腎損害早期診斷及病情觀察帶來困難。目前臨床上反映腎臟損害的主要指標(biāo)包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（sCr）、血尿酸（sUA）、尿常規(guī)等項(xiàng)目，由于敏感性低、干擾因素多，這些項(xiàng)目均難以早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害[2]，盡管腎組織活檢診斷早期腎臟損害比較靈敏，但該檢查為有創(chuàng)性操作，在臨床上難以普及。在本研究中，我們聯(lián)合檢測血清胱抑素C（Serum Cystatin C，sCys C）、尿微量白蛋白/肌酐指數(shù)（urinary microalbumin/creatinine index,UmAlb/Cr），旨在探討它們在SLE早期腎臟損害診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)作組（systemic lupus international collaborating clin-ics,SLICC）2012年推薦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)，選擇2014年1月～2016年12月期間在本院住院就診的SLE初治患者（尿常規(guī)檢測尿蛋白陰性或弱陽性，同意行腎穿刺活檢病理，且腎穿刺前無使用激素、免疫抑制劑治療患者）作為實(shí)驗(yàn)組。選擇同時(shí)期在本院健康成人體檢者為對照組。兩組均需要排除合并其它自身免疫性疾病、原發(fā)性腎小球疾病、高血壓病、糖尿病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、藥物性腎損害、肌肉代謝性疾病及泌尿系感染等其他炎癥性疾病。最后，符合研究條件的研究對象臨床資料如下：實(shí)驗(yàn)組76例，其中女65例，男11例；年齡21～53歲，平均（30.0±9.16）歲；病程1個(gè)月～2年，平均（0.90±0.74）年。對照組80例，女68例，男12例；年齡22～55歲，平均（32.0±8.97）歲。兩組患者研究對象的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢測方法

1.2.1 尿微量白蛋白、尿肌酐檢測 收集研究對象隨機(jī)新鮮清潔中段尿10 ml，尿肌酐采用肌氨酸氧化酶法測定；尿微量白蛋白采用免疫比濁法,通過美國貝克曼IMMAGE800全自動(dòng)免疫分析儀自動(dòng)檢出；計(jì)算UmALB/Cr指數(shù)，UmALB/Cr指數(shù)參考值為0～20 mg/g。所有操作均嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行。

1.2.2 血清Cys C檢測 所有研究對象均在空腹8～12 h采集靜脈血4 ml，血清Cys C采用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測定，儀器使用貝克曼AU4800全自動(dòng)生化分析儀檢測，試劑由北京利德曼生化股份有限公司提供，嚴(yán)格按說明書操作；正常參考范圍為0.87～1.25 mg/L。所有標(biāo)本檢測于收集后2 h內(nèi)完成。

1.2.3 血清肌酐、尿素氮、尿酸檢測 所有研究對象均在空腹8～12 h采集靜脈血4 ml（與血清Cys C測定為同日同次采血），血清尿素氮采用尿酶法（參考值3.6～9.5 mmol/L）、血清肌酐采用肌氨酸氧化酶法（參考值57～111μmol/L）、血清尿酸采用尿酸酶-POD法（參考值208～420μmol/L）測定,儀器使用貝克曼AU4800全自動(dòng)生化分析儀檢測，試劑由北京利德曼生化股份有限公司提供，嚴(yán)格按說明書操作。所有標(biāo)本檢測于收集后2 h內(nèi)完成。

1.2.4 腎臟組織學(xué)檢查 符合觀察條件且知情同意腎穿刺活檢的SLE患者腎臟活體組織切片均需要進(jìn)行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。按照國際腎臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合腎臟病理學(xué)會(huì)（ISN/RPS）2003年狼瘡性腎炎（lupus nephritis,LN）病理分型標(biāo)準(zhǔn)分為：Ⅰ型（微小系膜型LN），Ⅱ型（系膜增生型LN），Ⅲ型（局灶型LN），Ⅳ型（彌漫型LN），Ⅴ型（膜型LN），Ⅵ型（晚期的硬化型LN）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢測項(xiàng)目指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組sUA、sCys C及Um-ALB/Cr檢測指標(biāo)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組BUN、sCr與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組檢測結(jié)果比較（±s）Table1 Comparison of the results between the experimental group and the control group±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組檢測結(jié)果比較（±s）Table1 Comparison of the results between the experimental group and the control group±s)

P值＜0.05＜0.01＞0.05＞0.05＜0.05項(xiàng)目sCys C（mg/L）UmALB/Cr（mg/g）sCr（μmol/L）BUN（mmol/L）sUA（μmol/L）實(shí)驗(yàn)組(n=76)1.78±0.46 67.80±8.97 74.38±11.96 6.53±1.55 431.52±42.16對照組(n=80)0.68±0.21 10.25±4.62 65.51±10.06 5.81±1.60 320.38±34.69 t值10.152 14.528 2.487 2.598 8.751

2.2 實(shí)驗(yàn)組腎損傷不同檢測項(xiàng)目的陽性率 在實(shí)驗(yàn)組中，BUN、sCr、sCys C、UmALB/Cr及sCys C+UmALB/Cr聯(lián)合檢測陽性率，見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組腎損傷不同檢測項(xiàng)目的陽性率Table 2 Positive rate of different items of renal damage in experimental group

2.3 實(shí)驗(yàn)組不同LN病理類型與對照組sCys C、UmALB/Cr比較 由于實(shí)驗(yàn)組腎臟活檢病理結(jié)果未檢測出Ⅵ型LN，故未分析Ⅵ型LN，只在Ⅰ～Ⅴ型之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同病理類型LN患者sCys C、UmALB/Cr有區(qū)別，由高到低依次為Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型LN。實(shí)驗(yàn)組sCys C濃度與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型LN，P＜0.05；Ⅴ型、Ⅳ型，P＜0.01）。Ⅰ型LN患者的UmALB/Cr與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其它類型LN患者UmALB/Cr與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ⅱ型、Ⅲ型LN，P＜0.05；Ⅳ型、Ⅴ型LN，P＜0.01），見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組患者不同病理類型與對照組sCys C、UmALB/Cr比較（±s）Table 3 Comparison of sCys C and UmALB/Cr between experimental group with different pathological types and control group(±s)

表3 實(shí)驗(yàn)組患者不同病理類型與對照組sCys C、UmALB/Cr比較（±s）Table 3 Comparison of sCys C and UmALB/Cr between experimental group with different pathological types and control group(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與Ⅰ型、Ⅱ型比較，cP＜0.05，dP＜0.01

UmALB/Cr（mg/g）10.25±4.62 18.32±5.34 26.76±5.88a 97.53±16.65ac 185.96±22.06bd 164.55±20.31bd組別對照組Ⅰ型LNⅡ型LNⅢ型LNⅣ型LNⅤ型LN例數(shù)80 26 21 13 10 6 sCys C（mg/L）0.68±0.21 1.11±0.26a 1.37±0.43a 1.96±0.75ac 2.84±0.83bc 2.56±0.79bc

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是由于多種因素刺激機(jī)體導(dǎo)致免疫應(yīng)答異常，產(chǎn)生大量自身抗體、引起組織損害，可累及任何組織、臟器、系統(tǒng)，被認(rèn)為是自身免疫性疾病的原型。SLE患者體內(nèi)大量的免疫復(fù)合物易沉積于腎臟組織，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障破壞、腎小管間質(zhì)損害，通過管球反饋機(jī)制進(jìn)一步加重腎小球的損傷,從而引起腎小球、腎小管損害的惡性循環(huán)，所以，SLE患者腎臟最易受累。SLE合并腎損害即為狼瘡性腎炎，是預(yù)后不良的重要預(yù)測因素。在SLE并發(fā)LN早期，多數(shù)患者起病隱匿、進(jìn)展緩慢，無明顯相關(guān)癥狀和體征，血Cr、BUN及尿常規(guī)檢查大部分亦正常，并不等于此期腎臟未受累及[3]，該期多僅有腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate,GFR）、尿微量白蛋白等指標(biāo)的細(xì)微改變，此時(shí)腎臟病變尚處在可逆階段，如果給予積極合理的治療，能明顯改善SLE患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，否則，可導(dǎo)致不可逆損傷，最終發(fā)展成尿毒癥，目前仍是患者死亡的主要原因之一。為避免不良預(yù)后發(fā)生，及時(shí)監(jiān)測早期的腎損害對早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療LN具有重要意義。因此,尋找腎損傷早期診斷的敏感性、特異性指標(biāo)是預(yù)防和治療的重要課題。

目前，反映腎損害的實(shí)驗(yàn)室檢查多以BUN、sCr、sUA、尿蛋白定性等作為指標(biāo)，由于腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時(shí)，這些指標(biāo)仍可維持在正常水平，只有在嚴(yán)重腎小球損害時(shí)，BUN、sCr濃度才出現(xiàn)升高，且易受一些腎性和外來因素的影響，所以，反映腎功能早期損傷的敏感性差，無法及早準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)狼瘡患者腎功能的損害，耽誤了患者的早期診治。血清胱抑素C（Cystatin C，sCys C）是國內(nèi)外近年來研究發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性物質(zhì)，在人體內(nèi)以恒定速度產(chǎn)生，組織生成率幾乎不受年齡、性別、體表面積、體質(zhì)量指數(shù)、膳食、溶血、炎癥、腫瘤、藥物等生理病理因素的影響；其分子量小，能自由通過腎小球?yàn)V過膜，隨后完全被腎小管近端上皮細(xì)胞重吸收并降解，同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞也不分泌至管腔內(nèi)，所以腎臟是清除Cys C的唯一器官，血清CysC濃度主要由腎小球?yàn)V過率決定，是一個(gè)理想的反映腎小球?yàn)V過率的內(nèi)源標(biāo)志物[4-5]。多項(xiàng)研究[6-9]已證明其與GFR具有良好的相關(guān)性，且在“肌酐盲范圍”時(shí)血清Cys C就已經(jīng)開始升高，是評價(jià)腎功能早期損害的一個(gè)靈敏標(biāo)記物。本研究亦表明，在LN早期，反映腎功能的BUN、Cr仍在正常范圍，與健康體檢對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，此時(shí)已出現(xiàn)sCys C升高，明顯高于健康體檢對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血尿酸亦高于健康對照組，考慮與血尿酸排泄與BUN、Cr、Cys C不同有關(guān)，血尿酸由腎小球?yàn)V過后，進(jìn)入腎間質(zhì)，再由遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞分泌，所以，血尿酸的排泄與腎小球的濾過率及腎小管再分泌均有關(guān)系，在反映腎小球、腎小管早期損傷有一定的積極意義，但易受藥物、食物代謝影響，亦有一定的局限性。

血清白蛋白是由肝細(xì)胞合成的中分子蛋白質(zhì)，正常腎小球僅有極微量的濾過，在近曲小管幾乎全部被重吸收，只有極微量白蛋白隨尿液排出（24小時(shí)不足20 mg），當(dāng)腎小球?yàn)V過作用受損時(shí)，白蛋白的濾過量明顯增加，超出近曲小管的重吸收能力，使尿液中白蛋白量增加，是早期腎小球損傷的敏感指標(biāo)，所以檢測尿微量白蛋白（urinary microalbumin,UmAlb）對SLE早期腎損傷的診斷有重要意義。傳統(tǒng)測定Um-Alb需要嚴(yán)格留取24小時(shí)尿液標(biāo)本，且需要防腐等多項(xiàng)特殊處理，多數(shù)患者難以配合，尤其女性患者依從性更差，給臨床檢測帶來較多困難。正常情況下，肌酐（creatinine,Cr）亦是通過腎小球?yàn)V過排出，且每日排出量基本恒定，在腎小球?yàn)V過作用受到損傷時(shí)排出量增加，由于尿白蛋白和尿Cr排出量受相同因素的影響，導(dǎo)致mAlb/Cr比值相對恒定，多項(xiàng)研究亦證實(shí)[10-13]，可采用隨機(jī)尿標(biāo)本測定mAlb/Cr比值來評估24 h尿微量蛋白量，不僅操作簡便，而且準(zhǔn)確性較好，大大提高患者的依從性。本臨床研究表明，患者尿常規(guī)檢測尿蛋白為陰性時(shí)，尿mALB/Cr已出現(xiàn)升高，且高于健康體檢對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明尿mALB/Cr比值可較敏感的反映LN患者早期腎損傷。

本研究表明，血Cys C、尿mAlb/Cr均可早期發(fā)現(xiàn)SLE患者早期腎損害，從表2結(jié)果可以明顯看出，單項(xiàng)檢測SLE患者血清Cys C、尿mAlb/Cr的陽性率相對較低（分別為38.2%，32.9%），陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩者聯(lián)合檢測的陽性率明顯提高,可達(dá)60.5%，明顯高于單一檢測陽性率，與單項(xiàng)檢測陽性率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。綜上所述，聯(lián)合檢測sCys C、UmAlb/Cr是發(fā)現(xiàn)SLE患者早期腎損害的靈敏指標(biāo)，不僅方法簡便、檢測快速，而且無創(chuàng)傷性，臨床可操作性好，并在一定程度上反映狼瘡病情活動(dòng)，與國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[14-17]。

通過表3可見，SLE患者聯(lián)合檢測sCys C、UmAlb/Cr可大致評估患者目前的病理類型及腎小球損傷的程度，對于SLE初診患者，其LN病理類型多以Ⅰ型、Ⅱ型為主，分別為34.2%（26/76）、27.6%（21/76），此期患者 sCys C 已出現(xiàn)升高，與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但Ⅰ型、Ⅱ型LN兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與腎小球損傷程度輕微有關(guān)；Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型LN患者sCys C明顯升高，與對照組、Ⅰ型LN、Ⅱ型LN比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；宋志偉等[18]研究亦發(fā)現(xiàn)胱抑素C與狼瘡性腎炎病理分型的有明顯相關(guān)。Ⅰ型LN患者UmALB/Cr輕度升高，但與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅱ型LN患者UmALB/Cr升高較明顯，與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但Ⅰ型、Ⅱ型LN兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型LN患者UmALB/Cr與對照組、Ⅰ型LN、Ⅱ型LN比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與王禹等[19]研究相一致。

本臨床研究表明，聯(lián)合檢測sCys C、UmAlb/Cr不僅可敏感、方便、有效的反映SLE患者早期腎損傷，而且能大致反映LN不同病理類型，在SLE治療后，sCys C、UmAlb/Cr可隨病情好轉(zhuǎn)而下降，提示它對SLE早期腎損害診斷、療效觀察均有較好的敏感性。綜上所述，臨床上應(yīng)早期對SLE患者進(jìn)行sCys C、UmALB/Cr聯(lián)合檢測，有助于早期診斷，從而采取及時(shí)、有針對性的干預(yù)措施，有利于減輕和延緩腎臟病變的進(jìn)程，對提高患者生活質(zhì)量、減輕痛苦、改善不良預(yù)后具有重要的意義，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其值得在基層醫(yī)院推廣。

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