張震平

（丹東消防燒傷創(chuàng)傷醫(yī)院， 遼寧 丹東，118000）

膝關節(jié)是下肢中最重要的一個關節(jié)。由于局部軟組織十分薄弱，常因燒傷、創(chuàng)傷等損傷造成髕骨外露、關節(jié)囊開放、髕韌帶斷裂、壞死等，選擇一種“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損傷小”組織瓣修復，至關重要。其中隱動脈順行皮瓣修復膝關節(jié)毀損性創(chuàng)面是一種理想的修復方法。我科自2013年以來，收治了膝部嚴重損傷患者25例，用隱動脈順行皮瓣轉移修復，效果滿意?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例25例，其中21例為男性，4例為女性，年齡在18～65歲，平均年齡在38±2.5歲。損傷原因：12例為嚴重燒傷，6例為車禍外傷，4例為煤氣罐爆炸傷，3例為截癱壓瘡。其中4例患者伴有脛腓骨骨折或股骨骨折、5例患者伴有膝關節(jié)開放（2例伴有化膿性膝關節(jié)炎）、3例患者髕骨骨折、3例患者髕韌帶部分壞死、5例患者髕骨部分壞死外露。并有20例患者再行皮瓣修復之前予以負壓封閉引流技術治療。創(chuàng)面大小在5cm×3.5cm～11cm×9cm,皮瓣切取面積在7cm×5cm～14cm×11cm。

1.2 手術方法

皮瓣設計：術前首先用多普勒血流儀探測隱動脈的走向和范圍。畫出皮瓣的軸線，即在膝關節(jié)內(nèi)側正中向小腿內(nèi)側作1平行于下肢縱軸的連線，在該線兩側設計皮瓣，前后不超正中線為宜。皮瓣近端可達膝上8～10cm，遠端可達膝下15～20cm。皮瓣的旋轉點可根據(jù)創(chuàng)面的面積和大小選擇，髕骨上極或是其他位置。我們所用得是隱動脈順行皮瓣，所選用的旋轉點都在膝關節(jié)上2cm～3cm處，皮瓣按“點、線、面、弧”設計原則進行。

皮瓣切?。喝⊙雠P位，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，上扎止血帶，創(chuàng)面進行擴創(chuàng)處理，去除壞死組織，包括壞死的骨及韌帶肌腱，保留部分間生態(tài)組織，創(chuàng)面缺損面積在5cm×3.5cm～11cm×9cm之間。皮瓣應大于受區(qū)面積的20﹪左右。創(chuàng)面徹底止血，并沖洗消毒。于膝上大腿內(nèi)側縱向沿縫匠肌前緣作1條長約10 cm切口，依次切開皮膚、皮下至深筋膜，暴露縫匠肌，鈍性分離和股內(nèi)側肌兩者間隙，于深面找到膝降動靜脈及伴隨的隱神經(jīng)，隨后沿著血管神經(jīng)蒂向下分離并解剖膝降動脈的關節(jié)支、肌支及隱支。逐一結扎并切斷關節(jié)支與肌支。以隱動靜脈血管以及神經(jīng)為蒂。依照皮瓣設計劃線，切開皮瓣遠端和軸線兩側約0.5cm皮膚，并分別在真皮下向兩側游離，使蒂部保留寬約1cm的皮條和寬約3cm的皮下筋膜蒂，將大隱靜脈切斷并結扎，深筋膜下分離掀起皮瓣直至蒂部，然后，松止血帶,徹底止血，注意觀察患者皮瓣血運情況。最后，在創(chuàng)面皮瓣及旋轉點周圍適當放置3個引流條，供瓣區(qū)進行補充植皮。術后予以抗炎，抗凝，等對癥治療，48小時換藥拔引流條，10-14天拆線，并佩戴彈力套，指導康復訓練。

2 結 果

24例病例皮瓣完全成活，一期手術成功率在96%。其中1例患者皮瓣部分壞死，后期行補充植皮，創(chuàng)面愈合。經(jīng)過3個月到15個月隨訪，皮瓣外觀良好，不臃腫，感覺靈敏，膝關節(jié)屈伸功能恢復滿意。

2.1 典型病例1

患者男，48歲主因火焰燒傷全身多處住院，尤其以四肢燒傷嚴重，入院后予以左下肢切開減張，氣管切開，抗休克，各種臟器保護支持對癥治療，經(jīng)過多次切削痂植皮后，遺留膝關節(jié)開放伴有髕骨的壞死，再次經(jīng)過負壓引流技術治療后并行隱動脈順行皮瓣修復。如圖所示：

圖1 術前創(chuàng)面髕骨外露關節(jié)腔開放

圖2 術中擴創(chuàng)去壞死骨沖洗關節(jié)腔

圖3 術中設計隱動脈皮瓣

圖4 術中轉移皮瓣

圖5 術后6個月隨診伸直體位

圖6 術后6個月屈膝，功能良好

2.2 典型病例2

患者女性58歲，主因車禍外傷致左下肢髕骨骨折，脛骨平臺骨折，膝關節(jié)組織損傷，經(jīng)外院手術治療后出現(xiàn)膝關節(jié)軟組織壞死，并髕骨固定鋼絲外露，來我院治療。入院后行清創(chuàng)負壓治療，創(chuàng)面新鮮后并行隱動脈順行皮瓣轉移治療，皮瓣一期成活，術后隨訪10個月病人行走正常，皮瓣外觀良好，不臃腫。

3 討 論

圖1 行負壓治療后創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取轉移術畢

圖5 術后10個月正面觀

圖3 術中清創(chuàng)后皮瓣設計

圖4 術后兩周皮瓣成活

圖6 側面觀

近些年來，隨著國內(nèi)學者對隱動脈解剖研究的進一步深入，隱動脈皮瓣帶蒂移植修復膝關節(jié)組織的缺損的報道頗多［1］。該皮瓣的游離移植也在臨床上廣泛應用［2］，該皮瓣之所以受大家青睞，其既滿足了“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損傷小”的移植原則，目前仍以隱動脈順行皮瓣和隱動脈膝上皮支逆行皮瓣為主［8］，也有學者報道［9］較小創(chuàng)面用隨意穿支蒂的V-Y推進皮瓣修復。作者通過近4年25例，應用隱動脈順行皮瓣轉移修復膝部嚴重損傷患者的觀察隨訪，認為此手術一期修復創(chuàng)面效果良好，手術成功率較高，供瓣區(qū)損傷對肢體影響甚微，加之患者對該手術接受度較高，故該皮瓣是修復膝關節(jié)毀損性創(chuàng)面一種理想的手術方法。

隱動脈屬于肌間型中小直接皮動脈［3］，是膝降動脈的皮支，其出現(xiàn)率為90.2%［1］由股動脈在穿出收肌腱裂孔前發(fā)出，并在收肌結節(jié)上方行走于收肌管內(nèi)，在深面沿縫匠肌下行，走形約0.5～2cm后分出隱支、關節(jié)支、肌支。沿途一并發(fā)出多條筋膜皮支，并沿縫匠肌前后緣淺出，以營養(yǎng)縫匠肌遠段及其表面皮膚，而隱支則在穿出縫匠肌深面的內(nèi)收肌板隨隱神經(jīng)一起下行，并有兩條靜脈與之伴行，營養(yǎng)小腿內(nèi)側上部約有10cm，小腿內(nèi)側下約有20cm范圍的皮膚，并有隱神經(jīng)伴行［4-6］。

隱動脈順行皮瓣在修復膝關節(jié)毀損性創(chuàng)面的優(yōu)點：1）皮瓣位置與受區(qū)毗鄰，質(zhì)地、厚薄與顏色十分相近，位置相對隱蔽，外形美觀；2）隱動脈血管恒定，出現(xiàn)率高，且血管口徑粗，其血供足以保證臨床需要；3）血運豐富，血管蒂較長，切取面積較大，蒂部轉移靈活容易；4）該動脈血管位置表淺，易于解剖，對下肢主干血管不造成損傷，不影響下肢血液循環(huán)；5）該動脈有兩條伴行靜脈，靜脈回流安全可靠，術后的局部水腫及血管危象發(fā)生甚少［7］；6）皮瓣手術操作簡單、易行，其抗感染與愈合能力強，手術成功率高，因其包含隱神經(jīng)移植皮瓣感覺良好；7）術后患者體位無須嚴格制動，減輕了身體及心里的痛苦，有利于患者的康復。

皮瓣的缺點：該皮瓣一般在小腿內(nèi)側切取，供瓣區(qū)的面積常常受限，只適合中等大小面積的組織缺損的修復［8］；供瓣區(qū)一同切取了大隱靜脈和隱神經(jīng)，術后造成下肢足部和小腿內(nèi)側相應區(qū)域的皮膚感覺功能喪失；供瓣區(qū)因為植皮修復，往往遺留瘢痕增生影響下肢的美觀。

手術時的注意事項：術前最好用多普勒血管探測儀進行血管探測，根據(jù)其走形設計皮瓣的范圍與大小，以防血管的變異，影響手術效果；為減輕皮瓣術后對膝關節(jié)活動的影響，設計皮皮瓣的旋轉點最好在膝關節(jié)平面以下；切取皮瓣時在深筋膜下進行，蒂部血管位置較深，最好不必詳解，以防損傷血管；本組患者均采用筋膜蒂保留1cm皮橋的明道轉移方式，皮下筋膜蒂寬約3cm，以確保皮瓣的血供及回流。若采用皮下隧道轉移，應防止筋膜蒂受壓，影響血運。其中皮瓣部分壞死病例中因其皮瓣切取面積過大所致，故在皮瓣設計初應比創(chuàng)面面積稍大約20%左右，以便轉移無張力縫合。

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