劉永波，王文靜，李利忍

（鄭州人民醫(yī)院中心手術(shù)部，河南 鄭州，450000）

手部燒傷后易出現(xiàn)攣縮畸形，影響患者手部美觀，部分出現(xiàn)手部活動障礙，嚴重者喪失勞動功能[1]。整形修復(fù)術(shù)是現(xiàn)階段治療瘢痕攣縮的主要方式，能有效改善其手功能，但術(shù)后易出現(xiàn)潰瘍、皮膚壞死等并發(fā)癥[2]。因此，在對患者進行整形修復(fù)治療的同時應(yīng)配合適當?shù)淖o理干預(yù)，以減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。臨床護理路徑于護理措施實施前先制訂完整的護理日程表，使護理目標更清晰，步驟更規(guī)范，更具有流程性、整體性，進而有效提高護理服務(wù)質(zhì)量[3]。本研究旨在探討臨床護理路徑在手部燒傷患者瘢痕攣縮整形修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用效果。如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2017年9月我院手部燒傷患者72例，依照入院時間分組，各36例。觀察組男24例，女12例，年齡16～63歲，平均（29.68±10.57）歲；燒傷原因：火燒傷15例，化學(xué)燒傷10例，電燒傷11例；創(chuàng)面愈合后瘢痕時間：0～7年，平均（3.02±0.87）年；術(shù)前手部功能（ADL）評分：2～5分，平均（3.28±0.67）分；對照組男25例，女11例，年齡17～62歲，平均（30.02±10.39）歲；燒傷原因：火燒傷16例，化學(xué)燒傷10例，電燒傷10例；創(chuàng)面愈合后瘢痕時間：0～6年，平均（2.89±0.92）年；術(shù)前手部功能（ADL）評分：2～6分，平均（3.43±0.62）分。比較年齡、性別、燒傷原因、創(chuàng)面愈合后瘢痕時間、術(shù)前手部功能等兩組基線資料，無明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方 法

兩組均行瘢痕攣縮整形修復(fù)術(shù)，松解應(yīng)縣感受不功能的瘢痕組織，使各個關(guān)節(jié)位置恢復(fù)，切除增生的瘢痕組織，對線條狀或蹼狀瘢痕行“Z”形皮瓣修復(fù)處理。

1.2.1 對照組采用常規(guī)護理 包括術(shù)前常規(guī)準備，術(shù)后用藥指導(dǎo)，預(yù)防感染等。

1.2.2 觀察組采用臨床護理路徑 成立臨床護理路徑小組，依據(jù)患者具體情況制訂臨床路徑表，內(nèi)容包括:（1）入院第1d：采用溫水和肥皂水幫助患者清晰供皮區(qū)及手術(shù)區(qū)皮膚，對存在凹凸不平的增生性瘢痕的患者，使用軟毛刷刷洗并完全剔除毛發(fā)。（2）術(shù)前1d：了解患者心理變化，針對其不良情緒進行相應(yīng)心理疏導(dǎo)，以促使其以最佳心態(tài)配合治療；講解手術(shù)過程、治療效果及圍術(shù)期注意事項，提高患者對燒傷及瘢痕攣縮整形修復(fù)術(shù)的認知，幫助其樹立康復(fù)信心。（3）手術(shù)當天：術(shù)前10～12h禁食，6～8h禁水；術(shù)中全程保持無菌操作，與患者保持溝通交流，以轉(zhuǎn)移其注意力，緩解其恐懼、緊張心理；同時密切觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即采取針對性控制措施。（4）術(shù)后1～2d：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征變化及手指端血運情況；及時更換敷料，保證敷料干燥清潔，避免出現(xiàn)切口感染；術(shù)后患者意識清醒后若未出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀可指導(dǎo)其進流食，對存在面部或頸部瘢痕者術(shù)后當天禁食，術(shù)后3d內(nèi)以進食流質(zhì)食物為主，其后逐步恢復(fù)正常飲食。（5）術(shù)后3～4d：指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)強直、攣縮，必要時睡前采用彈性夾板對抗攣縮，以促進手部外觀及功能恢復(fù)。（6）出院前：交待出院后注意事項及康復(fù)訓(xùn)練方法。護士長每日監(jiān)督臨床護理路徑表中護理措施落實情況，了解患者意見，及時調(diào)整并積極改進。

1.3 觀察指標

（1）兩組均于治療后3個月采用Micgigan手部功能評價問卷評估手部恢復(fù)情況，包括外觀、疼痛、工作情況、日常活動等，每項0～100分，得分越高說明手部恢復(fù)越好。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。（3）住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS21.0分析，計量資料以（x ± s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手部恢復(fù)情況

觀察組外觀、疼痛、工作情況、日?；顒拥仍u分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.78%（1/36）低于對照組22.22%（8/36），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手部恢復(fù)情況對比（x ± s，分）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比n（%）

2.3 住院時間

觀察組住院時間為（6.39±1.27）d，短于對照組（8.52±2.04）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.318，P＜0.05）。

3 討 論

瘢痕攣縮主要是因患者受傷后未及時修復(fù)導(dǎo)致，嚴重影響其瘢痕愈合，降低日常生活能力[4-5]。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，手部燒傷患者行瘢痕攣縮修復(fù)術(shù)圍術(shù)期實施相應(yīng)護理干預(yù)，加強康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善其手部功能，提高生活質(zhì)量[6-7]。

臨床護理路徑以疾病中心，于實施護理方案前成立臨床護理路徑小組，護士按照護理路徑表中的方案實施，比傳統(tǒng)護理模式更完整、細致，有助于準確掌握患者病情變化，提高護理效果[8]。高利娟等[9]研究證實，手部燒傷整形患者采用臨床護理路徑干預(yù)能有效恢復(fù)其手部功能，改善日常生活能力，提高護理滿意度。本研究將臨床護理路徑應(yīng)用于手部燒傷患者，在瘢痕攣縮修復(fù)術(shù)圍術(shù)期不同時間點根據(jù)患者心理變化及病情狀況進行干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組外觀、疼痛、工作情況、日常活動等評分高于對照組（P＜0.05），說明手部燒傷患者行瘢痕攣縮修復(fù)術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用臨床護理路徑干預(yù)，能有效改善其手部功能。分析其原因在于，術(shù)前針對性心理疏導(dǎo)及健康指導(dǎo)能有效提高患者對疾病及治療的認知，調(diào)動其主觀能動性，促使其積極配合治療，術(shù)中密切配合手術(shù)操作，術(shù)后積極預(yù)防傷口感染，加強飲食管理，進而促進患者手部功能恢復(fù)。瘢痕攣縮修復(fù)術(shù)能有效改善患者手部功能，但術(shù)后并發(fā)癥仍為影響患者預(yù)后的重要因素，因此，應(yīng)積極采取相應(yīng)防治措施[10-12]。本研究于術(shù)后嚴密觀察患者手指端血運情況及生命體征變化，積極預(yù)防感染，并加強康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防并發(fā)癥。本研究還表明，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,住院時間短于對照組（P＜0.05），提示手部燒傷患者行瘢痕攣縮修復(fù)術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用臨床護理路徑干預(yù)有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進康復(fù)進程。

綜上可知，行瘢痕攣縮修復(fù)術(shù)圍術(shù)期給予手部燒傷患者臨床護理路徑干預(yù)，能有效促進患者手部恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短康復(fù)進程。

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