李曉丹，郭柳姬，許乙凱，馬立超，肖 翔，安勝利，吳元魁*>

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院影像中心，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計(jì)教研室，廣東 廣州 510515)

圖1 中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤MRI扇貝征 示意圖(A)及矢狀位T1WI(B)，病灶邊緣可見(jiàn)多發(fā)囊腫(白箭)與波浪狀的側(cè)腦室壁(黑箭) 圖2 中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤MRI寬基底征 示意圖(A)及軸位T2WI(B)，腫瘤以寬基底(箭)與透明隔相連 圖3 中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤MRI皂泡征 示意圖(A)及軸位T2WI(B)，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)大小不一的囊腫

根據(jù)2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(central neurocytoma, CN)屬于WHO Ⅱ級(jí)神經(jīng)元和混合型神經(jīng)元膠質(zhì)瘤[1]，好發(fā)于側(cè)腦室，約占顱內(nèi)腫瘤的0.25%～0.50%，常表現(xiàn)為梗阻性腦積水導(dǎo)致的非特異性顱高壓癥狀及體征[2-3]。與側(cè)腦室內(nèi)的其他高級(jí)別或侵襲性腫瘤，如星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤及脈絡(luò)乳頭狀癌等不同，CN具有良性的生物學(xué)行為，全切術(shù)后預(yù)后良好，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對(duì)制定治療方案的具有重要意義[3]。既往研究[3-8]報(bào)道，CN的特征性MRI征象主要包括扇貝征[4]、寬基底征[3,5]及皂泡征[6-7]。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)3個(gè)新的征象，即周?chē)菖菡?、?液平面和寶石征。本研究主要探討6種特征性MRI征象(扇貝征、寬基底征、皂泡征、周?chē)菖菡鳌⒁?液平面、寶石征)對(duì)CN的診斷價(jià)值，以期提高對(duì)其MRI表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月—2016年5月于我院就診的CN及其他側(cè)腦室腫瘤患者98例，男46例，女52例，年齡2個(gè)月～65歲，平均(31.9±1.6)歲。所有患者均行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)，術(shù)前4天內(nèi)均行MR檢查。納入CN患者30例，腦膜瘤18例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤10例，室管膜腫瘤18例，星形細(xì)胞瘤22例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Vision Plus 1.5T、GE Optima MR360 1.5T、GE Signa Excite 3.0T或Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈或頭頸部聯(lián)合線圈。對(duì)98例患者均先行平掃，而后行增強(qiáng)掃描。平掃包括軸位T1WI，TE 14.0～23.7 ms，TR 400～754 ms；軸位T2WI，TE 76～138 ms，TR 3 000～5 100 ms。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用Gd-DTPA，以高壓注射系統(tǒng)經(jīng)肘前靜脈注射，速度2.0～2.5 ml/s，劑量0.25 ml/kg體質(zhì)量，后注入20 ml生理鹽水；增強(qiáng)掃描包括軸位、矢狀位和冠狀位T1WI，TE 4.6～23.4 ms，TR 189～750 ms。對(duì)其中64例患者另行液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)序列平掃，TE 110～149 ms，TR 8 600～9 800 ms。

1.3 圖像分析 在圖像評(píng)估前，向6名觀察者(放射科3名住院醫(yī)師及3名培訓(xùn)醫(yī)師)介紹6個(gè)特征征象的定義及基本要點(diǎn)：①扇貝征，腫瘤邊緣多發(fā)囊腫的壁與擴(kuò)張的側(cè)腦室壁(波浪狀)構(gòu)成的類(lèi)似貝殼的圖案(圖1)；②寬基底征，腫瘤以寬基底與透明隔或側(cè)腦室壁相連(圖2)；③皂泡征，腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)大小不一的囊腫(圖3)；④周?chē)菖菡?，腫瘤外圍見(jiàn)多發(fā)小囊腫，伴有或不伴有腫瘤中心的囊腫(圖4)；⑤液-液平面，T2WI腫瘤囊腫內(nèi)的信號(hào)分界，上層多為長(zhǎng)T2信號(hào)，下層多為短或等T2信號(hào)(圖5)；⑥寶石征，增強(qiáng)T1WI腫瘤大部分實(shí)質(zhì)輕微或無(wú)強(qiáng)化的背景上可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)邊界清晰的局灶性明顯強(qiáng)化區(qū)(圖6)。觀察者可根據(jù)需要調(diào)節(jié)窗寬、窗位及使用放大功能。由6名觀察者分別在不知病理結(jié)果的情況下，根據(jù)腫瘤內(nèi)是否出現(xiàn)相應(yīng)的征象，利用5分法單獨(dú)對(duì)6種征象進(jìn)行評(píng)分：1分，腫瘤內(nèi)肯定不存在該征象；2分，腫瘤內(nèi)可能不存在該征象；3分，不確定腫瘤內(nèi)是否存在該征象；4分，腫瘤內(nèi)可能存在該征象；5分，腫瘤內(nèi)肯定存在該征象。

圖4 中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤MRI周?chē)菖菡?示意圖(A)及軸位T2WI(B)，囊腫分布于腫瘤的外圍部分(箭) 圖5 中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤MRI液-液平面 示意圖(A)及軸位T2WI(B)，囊腫內(nèi)可見(jiàn)液-液平面(箭) 圖6 中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤MRI寶石征 示意圖(A)及軸位增強(qiáng)T1WI(B)，以不均勻輕度強(qiáng)化的腫瘤實(shí)質(zhì)為背景，可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)斑片狀的、邊界清楚的明顯小區(qū)域強(qiáng)化(箭)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，評(píng)估6種特征性MRI征象診斷對(duì)CN的診斷效能。采用人工計(jì)算Z檢驗(yàn)[9]評(píng)價(jià)各征象曲線下面積(area under curve, AUC)的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6種MR特征征象診斷CN的ROC曲線和診斷效能見(jiàn)表1、圖7，所有征象AUC均大于0.5，扇貝征AUC最大(0.82)，均大于其他5個(gè)征象(P<0.05)，其敏感度和特異度分別為70.56%、84.56%。寬基底征、皂泡征及周?chē)菖菡鰽UC為0.73～0.75，兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但均大于液-液平面征及寶石征(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

扇貝征特異度(84.56%)最高，其次是液-液平面征(77.94%)、寶石征(74.26%)及周?chē)菖菡?70.34%)。皂泡征敏感度最高(83.89%)，其次是寬基底征(76.11%)和周?chē)菖菡?75.00%)。

表1 6種特征性MRI征象診斷CN的ROC曲線分析結(jié)果

表2 不同征象AUC值兩兩比較結(jié)果(Z檢驗(yàn))

圖7 6個(gè)特征性MRI征象診斷CN的ROC曲線

3 討論

CN為少見(jiàn)腫瘤，主要見(jiàn)于20～30歲的成年人，無(wú)明顯性別差異。CN在MR表現(xiàn)為分葉狀病灶，與腦白質(zhì)相比T1WI呈等信號(hào)，T2WI相對(duì)灰質(zhì)呈等或稍高信號(hào)，瘤內(nèi)常見(jiàn)囊變、鈣化及血管流空影等混雜成分，瘤周水腫少見(jiàn)；增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度及方式多變[6-8]。

CN腫瘤邊緣可見(jiàn)多發(fā)囊腫(周?chē)菖菡?，因腫瘤與側(cè)腦室壁粘連(寬基底征)，加之側(cè)腦室擴(kuò)張、牽拉作用，囊腫的壁表現(xiàn)為腫瘤邊緣與側(cè)腦室壁之間的放射狀的條索結(jié)構(gòu)；而側(cè)腦室壁同時(shí)受血管結(jié)構(gòu)及腫瘤本身組織粘連的牽拉作用呈現(xiàn)“波浪狀”，二者共同構(gòu)成了“扇貝”的形態(tài)。據(jù)Niiro等[4]研究指出，對(duì)于鑒別CN與其他孟氏孔區(qū)的腫瘤，扇貝征的診斷價(jià)值超過(guò)皂泡征。本研究結(jié)果顯示，6種征象中扇貝征診斷效能最高，AUC為0.82，與Niiro等[4]的結(jié)論一致。但其敏感度(70.56%)相對(duì)較低，可能與此征象的典型表現(xiàn)僅在矢狀位才可顯示有關(guān)。

寬基底征與腫瘤的起源部位密切相關(guān)。CN起源于透明隔小灰核細(xì)胞(膠質(zhì)細(xì)胞)或室管膜下的雙分化前組細(xì)胞[9-10]，因此常表現(xiàn)為以寬基底與透明隔或側(cè)腦室壁(特別是頂壁)相連。但由于室管膜類(lèi)腫瘤及星形細(xì)胞瘤也可起源于這些區(qū)域，且該征象特異度(67.16%)較低，因此僅依靠此征象難以鑒別。但CN通常具有清楚的邊界，而室管膜瘤及星形細(xì)胞瘤易呈侵襲性生長(zhǎng)而累及側(cè)腦室周?chē)鷮?shí)質(zhì)，當(dāng)觀察到寬基底征時(shí)，應(yīng)同時(shí)觀察腫瘤的邊界以幫助診斷。

研究[2]報(bào)道高達(dá)85%的CN內(nèi)含囊腫，本組瘤內(nèi)多發(fā)囊腫27例(27/30，90.00%)，因此皂泡征敏感度最高(83.89%)，但其特異度最低(58.33%)，原因?yàn)槭夜苣ゎ?lèi)腫瘤及星形細(xì)胞瘤內(nèi)也常見(jiàn)多發(fā)囊變[7]。值得注意的是，大部分腫瘤的囊變多位于腫瘤中心區(qū)，中心區(qū)易有缺血和壞死，而CN的囊腫分布有發(fā)生于腫瘤外圍部分的傾向。為此，筆者首次提出周?chē)菖菡鞯母拍?，本研究中其特異度較高(70.34%)。周?chē)菖菡鞯男纬煽赡苁且驗(yàn)槟[瘤組織的結(jié)構(gòu)較為疏松，加之側(cè)腦室內(nèi)的腦脊液因梗阻而壓力升高，容易滲入腫瘤邊緣組織[11]，尤其是與側(cè)腦室壁及透明隔粘連的部分因受到牽拉致使結(jié)構(gòu)進(jìn)一步疏松，更易形成沿腫瘤邊緣成行排列的囊腫。

液-液平面征是繼發(fā)于腫瘤出血的一種征象[12]。CN作為良性腫瘤出血較少，因此液-液平面征的敏感度最低(52.22%)，雖然其特異度(77.94%)較高，但筆者認(rèn)為臨床工作中應(yīng)對(duì)此征象持謹(jǐn)慎態(tài)度，室管膜類(lèi)腫瘤、星形細(xì)胞瘤及其他類(lèi)別的惡性腫瘤也較常見(jiàn)到出血現(xiàn)象。

CN的實(shí)性部分常表現(xiàn)出多變的強(qiáng)化模式[2-3,6]，在與膠質(zhì)瘤的鑒別診斷中價(jià)值不高，本研究顯示部分CN具有特征性強(qiáng)化表現(xiàn)，即寶石征。腫瘤強(qiáng)化一般為血腦屏障破壞引起，而中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤作為良性腫瘤出現(xiàn)瘤內(nèi)強(qiáng)化的病理機(jī)制尚未明確，這可能是由于腫瘤內(nèi)部存在特殊的毛細(xì)血管而導(dǎo)致對(duì)比劑外溢或存在均質(zhì)血管團(tuán)有關(guān)[13]。

本研究的局限性：①僅評(píng)價(jià)單一征象的診斷價(jià)值，而未對(duì)征象進(jìn)行聯(lián)合分析；②其他發(fā)生于側(cè)腦室的少見(jiàn)腫瘤，如轉(zhuǎn)移瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、黑色素瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤等，未納入本研究。

綜上所述，本研究評(píng)估了6種MR特征征象對(duì)CN的診斷價(jià)值，熟悉這些特征征象，并結(jié)合患者年齡及一般影像表現(xiàn)，將有助于提高對(duì)CN的術(shù)前診斷能力。

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《中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》投稿要求(二)

8基金項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)格式應(yīng)為：××基金(編號(hào)××)?；鹫撐耐陡鍟r(shí)應(yīng)同時(shí)將基金項(xiàng)目批文掃描上傳。本刊將優(yōu)先選登基金論文。

9第一作者書(shū)寫(xiě)格式為：姓名(出生年-)，性別，籍貫，學(xué)位，職稱(chēng)，研究方向和E-mail。尚未畢業(yè)者學(xué)位寫(xiě)為“在讀××”，如“在讀碩士”、“在讀博士”。投稿時(shí)，簡(jiǎn)介中需注明第一作者聯(lián)系電話(huà)。

10通信作者通常為稿件所涉及研究工作的負(fù)責(zé)人，通信作者簡(jiǎn)介包括其姓名、單位、郵編和E-mail。

11摘要研究論著和綜述性論文均須附中、英文摘要，英文在前，中文在后；經(jīng)驗(yàn)交流和短篇報(bào)道不設(shè)摘要。摘要應(yīng)以第三人稱(chēng)撰寫(xiě)，不宜超過(guò)350個(gè)漢字，不宜使用“我們”、“作者”等詞作為主語(yǔ)。研究論著類(lèi)論文的摘要應(yīng)按結(jié)構(gòu)式摘要的特征撰寫(xiě)，包括目的(Objective)、方法(Methods)、結(jié)果(Results)、結(jié)論(Conclusion)四項(xiàng)。綜述性論文的摘要應(yīng)按指示性摘要的特征撰寫(xiě)，簡(jiǎn)要敘述文章內(nèi)容，無(wú)須按"四項(xiàng)式"編寫(xiě)。摘要應(yīng)具有獨(dú)立性和自明性，并且擁有與文獻(xiàn)同等量的主要信息，在有限的字?jǐn)?shù)內(nèi)向讀者提供盡可能多的定性或定量的信息，充分反映該研究的創(chuàng)新之處。英文摘要在300個(gè)實(shí)詞左右，內(nèi)容和形式要求與中文摘要基本對(duì)應(yīng)。

12關(guān)鍵詞中文關(guān)鍵詞應(yīng)以《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表(2002年版)》為準(zhǔn)，以標(biāo)引能表達(dá)全文主題概念的敘詞2～5個(gè)，盡量少用自由詞。英文關(guān)鍵詞應(yīng)與中文對(duì)應(yīng)，以《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表(2002年版)》及《Mesh》內(nèi)所列的主題詞為準(zhǔn)，每個(gè)英文關(guān)鍵詞第一個(gè)詞的首字母大寫(xiě)，各關(guān)鍵詞之間用分號(hào)隔開(kāi)。

13正文標(biāo)題層次如：1 資料與方法(或材料與方法)，1.1 資料(或材料)，1.2 方法，2 結(jié)果，3 討論，一般不超過(guò)三級(jí)標(biāo)題，文內(nèi)連序號(hào)為圈碼，如①、②、③……表示。

14醫(yī)學(xué)名詞應(yīng)注意規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、前后統(tǒng)一，盡量少用縮略語(yǔ)，原詞過(guò)長(zhǎng)且在文中多次出現(xiàn)(2次以上)者，可于括號(hào)內(nèi)寫(xiě)出全稱(chēng)并加注簡(jiǎn)稱(chēng)，以后用簡(jiǎn)稱(chēng)。醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)，以全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)審定公布的醫(yī)學(xué)名詞為準(zhǔn)。