唐榮陽(yáng)+趙建磊+李健陽(yáng)

【摘 要】 目的：觀察身痛逐瘀湯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的影響。方法：將180例初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組90例（90膝）。對(duì)照組術(shù)前2 d及術(shù)后口服塞來(lái)昔布；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服身痛逐瘀湯。2組患者術(shù)中使用鎮(zhèn)痛泵配合局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射雞尾酒療法鎮(zhèn)痛。2組均治療30 d。觀察2組患者術(shù)后第3，7，14，30天的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)分變化；術(shù)后1個(gè)月觀察患者總體疼痛滿意度、美國(guó)特種外科醫(yī)院關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS評(píng)分）及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分。結(jié)果：2組患者VAS評(píng)分：術(shù)后第3，30天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后第7，14天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。2組患者ROM評(píng)分：術(shù)后第3天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后第7，14，30天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。2組患者出院后1個(gè)月總體滿意度、HSS評(píng)分及PSQI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：身痛逐瘀湯在促進(jìn)患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)方面，療效確切。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；身痛逐瘀湯；快速康復(fù)；療效

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of Shentong Zhuyu Tang（身痛逐瘀湯）on rapid rehabili-tation after total knee replacement.Methods：One hundred and eighty patients with primary unilateral total knee replacement were randomly divided into a treatment group and a control group，with 90 cases（90 knees）in each group.In the control group，patients were required to orally take celecoxib for two days before operation and after operation，and the treatment group was treated with Shentong Zhuyu Tang based on the treatment for the control group.During operation，analgesic pump combined with “cocktail” intraarticular injection was used for both groups.They were treated for thirty days，and their total pain satisfaction，HSS score and PSQI score were observed one month after operation.Results：There was no significant difference in the VAS score between the two groups on the third day and the thirtieth day after operation（P > 0.05），while a significant difference on the seventh and the fourteenth day after operation（P < 0.05）.There was no significant difference in ROM score between the two groups on the third day after operation（P > 0.05），and a significant difference on the seventh，fourteenth and thirtieth days after operation（P < 0.05）.The total satisfaction，HSS score and PSQI score of the two groups were statistically significant（P < 0.05）after a month out of hospital.Conclusion：Shentong Zhuyu Tang is effective in promoting rapid recovery of total knee replacement.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；total knee replacement；Shentong Zhuyu Tang（身痛逐瘀湯）；rapid rehabili-tation；curative effect

近年來(lái)，隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）不斷成熟，使其成為膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）終末期的主要治療手段[1]，然而TKA在治療疾病的同時(shí)帶來(lái)的術(shù)后劇烈疼痛是影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要原因[2]。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，特別是超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛方案在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得TKA術(shù)后疼痛程度大大降低[3]，但其帶來(lái)心血管或胃腸道的不良反應(yīng)再次成為患者術(shù)后康復(fù)的一大難題。中醫(yī)學(xué)在緩解疼痛、促進(jìn)快速康復(fù)等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將河南省中醫(yī)院關(guān)節(jié)科采用口服身痛逐瘀湯結(jié)合常規(guī)鎮(zhèn)痛方案促進(jìn)TKA術(shù)后快速康復(fù)的情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年3月在河南省中醫(yī)院就診的180例行單側(cè)TKA的KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組90例。治療組男24例，女66例；年齡44～85歲，平均（62.53±9.62）歲；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)分（7.31±1.14）分。對(duì)照組男33例，女57例；年齡41～82歲，平均（63.47±10.24）歲；VAS評(píng)分（7.43±1.86）分。2組患者在性別、年齡、VAS評(píng)分等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。endprint

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2007年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80歲；③首次行單側(cè)TKA的KOA患者；④自愿參加本研究，并嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重的精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者；③肝腎功能不全者；④近期急性心腦血管疾病病史者；⑤近1個(gè)月內(nèi)曾服用抗炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 術(shù)前 對(duì)照組患者均于術(shù)前2 d給予口服塞來(lái)昔布（美國(guó)輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030098，規(guī)格200 mg），每次200 mg，每日2次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予身痛逐瘀湯，藥物組成：桃仁9 g、當(dāng)歸9 g、川芎6 g、五靈脂6 g、秦艽3 g、香附3 g、羌活3 g、地龍6 g、川牛膝9 g、紅花9 g、沒(méi)藥6 g、甘草6 g。水煎服，分早、晚2次，每日1劑。

2.1.2 術(shù)中 所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)采取髕旁內(nèi)側(cè)入路，皮膚切開(kāi)至縫合時(shí)間均控制在50～70 min，平均約45 min。2組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均采用德國(guó)蛇牌后交叉韌帶替代型假體，術(shù)中采用鎮(zhèn)痛泵配合局部關(guān)節(jié)腔注射雞尾酒療法進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

2.1.3 術(shù)后 術(shù)后2組藥物治療同術(shù)前，持續(xù)到術(shù)后1個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后第3，7，14，30天的VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)分變化，術(shù)后1個(gè)月觀察患者總體疼痛滿意度，美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS評(píng)分）[6]，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分[7]及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 2組患者組間VAS評(píng)分：術(shù)后第3，30天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.086，P = 0.496 > 0.05）；術(shù)后第7，14天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.013，P = 0.000 < 0.05）。

組內(nèi)VAS評(píng)分：治療組術(shù)后第14天與術(shù)后第30天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.093 > 0.05）；對(duì)照組術(shù)后第14天與術(shù)后第30天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.000 < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 2組患者術(shù)后ROM評(píng)分比較 2組患者組間ROM評(píng)分：術(shù)后第3，7，14天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.024、P = 0.000、P = 0.001 < 0.05）；術(shù)后第30天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.545 > 0.05）。

組內(nèi)ROM評(píng)分：治療組術(shù)后第14天與術(shù)后第30天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.725 > 0.05）；對(duì)照組術(shù)后14 d與術(shù)后30 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.005 < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 2組患者術(shù)后總體滿意度比較 術(shù)后1個(gè)月時(shí)，患者總體滿意度治療組為95.56%，對(duì)照組為86.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 4.390，P = 0.036 < 0.05）。見(jiàn)表3。

3.4 2組患者術(shù)后1個(gè)月HSS評(píng)分及PSQI評(píng)分比較 術(shù)后1個(gè)月，2組患者HSS評(píng)分及PSQI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3.5 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，治療組9例、對(duì)照組16例發(fā)生惡心、嘔吐不適癥狀，均對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。且對(duì)照組有2例呼吸抑制和5例尿潴留，經(jīng)對(duì)癥處理，未發(fā)生明顯傷害，均好轉(zhuǎn)。

4 討 論

隨著我國(guó)加速步入老齡化社會(huì)，KOA患者越來(lái)越多，其引起的疼痛等癥狀嚴(yán)重影響了患者的工作和生活[8]。TKA作為KOA終末期的有效治療手段近年來(lái)獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，但圍手術(shù)期的中度—重度疼痛問(wèn)題也隨之而來(lái)[9]。該問(wèn)題嚴(yán)重影響患者術(shù)后的滿意度和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)易致并發(fā)癥的增加。因而，基于TKA術(shù)后并發(fā)癥所提出的快速康復(fù)理論為廣大骨科醫(yī)師所重視[10]，尤其疼痛問(wèn)題更成為關(guān)注的重點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)在快速康復(fù)方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，《靈樞》曰：“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利。”明確指出血的運(yùn)行及輸布是筋骨發(fā)揮作用的必要條件。中醫(yī)學(xué)又以“通則不痛，不通則痛”為基本病機(jī)，據(jù)此發(fā)明了身痛逐瘀湯在內(nèi)的諸多中醫(yī)藥方，在臨床上應(yīng)用廣泛。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TKA術(shù)后有效的疼痛管理是促使患者早期康復(fù)的必要步驟[11]。在鎮(zhèn)痛方面，超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛雖然有一定效果，但仍有較為明顯的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留

等[12]。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)在鎮(zhèn)痛方面的研究也取得了一定成果。陳靖等[13]從熱水甩尾鎮(zhèn)痛、小鼠的熱板法和醋酸扭體3個(gè)方面進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)身痛逐瘀湯也能起到很好的鎮(zhèn)痛作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，身痛逐瘀湯在有效緩解疼痛的同時(shí)，其活血化瘀功效能增加血液循環(huán)，促使傷處周?chē)浗M織的炎癥水腫吸收，消除局部腫脹，有效促進(jìn)血腫吸收及成骨細(xì)胞的生成[14]，從而加快TKA術(shù)后愈合，達(dá)到快速康復(fù)的目的。

本課題采用中西醫(yī)結(jié)合方法，將目前臨床上常用的多模式鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，從而達(dá)到緩解TKA患者術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，最終達(dá)到快速康復(fù)的目的。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者術(shù)后1個(gè)月在VAS評(píng)分、ROM評(píng)分、術(shù)后滿意度、HSS評(píng)分及PSQI評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明治療組患者術(shù)后的總體康復(fù)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。且2組患者術(shù)后第7，14天的VAS評(píng)分及術(shù)后第3，7，14天的ROM評(píng)分比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，表明身痛逐瘀湯在鎮(zhèn)痛及改善TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面存在顯著優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，術(shù)后第14，30天的VAS評(píng)分及ROM評(píng)分改善方面比較，治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），表明治療組在疼痛程度及ROM改善方面，術(shù)后14 d即可達(dá)到術(shù)后30 d左右水平，同樣說(shuō)明身痛逐瘀湯在促進(jìn)患者快速康復(fù)方面有較好的臨床療效。通過(guò)對(duì)2組患者不良反應(yīng)及滿意度的調(diào)查，治療組滿意度為95.56%，對(duì)照組滿意度為86.67%；治療組不良反應(yīng)發(fā)生9例，而對(duì)照組發(fā)生23例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。說(shuō)明身痛逐瘀湯口服結(jié)合西藥鎮(zhèn)痛可減少阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的惡心、嘔吐、呼吸抑制及尿潴留等不良反應(yīng)，進(jìn)而提高患者的滿意度。endprint