鄭福增+楊少祥

【摘 要】 產(chǎn)后痹的主要病機(jī)是氣血不足，正氣虧虛。產(chǎn)后機(jī)體氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)失和，無(wú)法抵御風(fēng)寒濕外邪的侵襲，致血虛寒凝，瘀血阻絡(luò)，出現(xiàn)汗出、乏力、關(guān)節(jié)痹痛、肌肉痙攣等癥狀。在臨床辨證論治中，歸納總結(jié)出診治產(chǎn)后痹的“三辨四宜法”，從虛論治以補(bǔ)養(yǎng)氣血的八珍湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者的病癥表現(xiàn)，結(jié)合《金匱要略》中經(jīng)典方如黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯、玉屏風(fēng)散等加減用藥，可獲得較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后痹；三辨四宜法；經(jīng)典方；辨證論治；臨證經(jīng)驗(yàn)

產(chǎn)后痹是婦女在產(chǎn)褥期及產(chǎn)后百日內(nèi)，氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪外感，致全身關(guān)節(jié)疼痛、筋脈拘攣的一種病癥[1-2]。產(chǎn)后痹這一病名是由國(guó)醫(yī)大師路志正首先提出[1]，根據(jù)其臨床癥狀，類似西醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”的病名[3]，在古醫(yī)籍中即為“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后中風(fēng)”，屬于“痹證”范疇，今特指產(chǎn)后痹證?！督?jīng)效產(chǎn)寶·產(chǎn)后中風(fēng)方論》曰：“產(chǎn)后中風(fēng)，身體疼痛，四肢蕤弱不遂。”即為產(chǎn)后痹。產(chǎn)后痹的病癥過(guò)程，也可概括為產(chǎn)后機(jī)體各個(gè)關(guān)節(jié)開(kāi)合，氣血輸布流走全身，此時(shí)產(chǎn)后氣血大傷，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀滯不通，引起筋脈拘攣、疼痛。在《諸病源候論》中也有提到“墮胎后榮衛(wèi)損傷，腠理虛疏，未得平復(fù)，起早當(dāng)風(fēng)取涼，即著于風(fēng)”。產(chǎn)后痹病機(jī)明確，但由于不同的患者感受外邪不同、強(qiáng)弱不同，病癥表現(xiàn)不盡相同。在臨證中應(yīng)用經(jīng)方辨治產(chǎn)后痹，取得了良好療效，現(xiàn)將臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 論治思路

產(chǎn)后多虛多瘀，所患之痹病比一般的風(fēng)濕痹病病位深，病程纏綿，發(fā)病特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，且風(fēng)寒濕三邪侵襲機(jī)體各有輕重，或一邪或兩邪，或三邪雜合但非等量而入，各有偏盛，因此在治療上應(yīng)當(dāng)分清主次，重點(diǎn)施治。《女科切要》曰：“產(chǎn)后諸疾，先以大補(bǔ)氣血，縱有他疾，以末治之。”《丹溪心法·產(chǎn)后》曰：“產(chǎn)后無(wú)得令虛，當(dāng)大補(bǔ)氣血為先?！本崾井a(chǎn)后痹證應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，兼以祛邪。產(chǎn)后痹病機(jī)以正虛為本，在臨床辨治中重用八珍湯并以此為基礎(chǔ)方補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶助正氣；并按照患者的不同病癥表現(xiàn)，根據(jù)同病異治、辨證論治理論，辨外感邪氣不同、邪氣強(qiáng)弱，靈活應(yīng)用《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯、玉屏風(fēng)散等經(jīng)方加減用藥；并沿用婁多峰“虛邪瘀”學(xué)術(shù)理論思想[4]及朱良春善用蟲(chóng)類藥的學(xué)術(shù)理論思想[5]，加減應(yīng)用活血藥、蟲(chóng)類藥兼祛外邪，達(dá)到化瘀通絡(luò)、通痹止痛的療效。

2 產(chǎn)后痹“三辨四宜法”

2.1 辨氣血之盛衰，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！边@也說(shuō)明正氣的強(qiáng)弱常常是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。辨整體氣血盛衰和機(jī)體正邪強(qiáng)弱的情況，對(duì)指導(dǎo)用藥及判斷疾病進(jìn)退十分重要。因此，在正氣不足的情況下，僅以祛邪，無(wú)法收到良效，必須依靠正氣的充實(shí)。產(chǎn)后痹是在氣血大傷的基礎(chǔ)上得病，應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，同時(shí)兼顧祛邪，臨證中善用熟地黃、當(dāng)歸、黃芪、茯苓、白芍、大棗、枸杞子等補(bǔ)養(yǎng)氣血?！督?jīng)效產(chǎn)寶·產(chǎn)后中風(fēng)方論》曰：“產(chǎn)后傷虛……不思飲食。”用藥時(shí)應(yīng)兼顧脾胃，可加用山藥、山楂、麥芽、神曲等。

2.2 辨風(fēng)寒濕邪，治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 氣虛則衛(wèi)外不固，無(wú)法溫養(yǎng)固護(hù)肌表、抗御外邪，營(yíng)氣則無(wú)法循行滋養(yǎng)四肢百骸，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和、感受外邪，氣血痹阻發(fā)為產(chǎn)后痹[6]?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜合而為痹也?！边M(jìn)一步闡明了痹證外感風(fēng)寒濕邪氣而得病的外因。風(fēng)寒濕三邪，致病特點(diǎn)各異，且產(chǎn)后痹所感的邪氣各有所偏盛，不能等量而論。在風(fēng)寒濕邪氣中，因濕邪黏滯而纏綿居于首位；寒邪收引凝滯，易致氣血凝滯不通而次之；風(fēng)性善行而數(shù)變常伴有濕邪，形成風(fēng)濕并存。產(chǎn)后痹患者如偏于風(fēng)邪，疼痛呈游走性、部位不定，多發(fā)生于上肢、肩背部；偏于寒邪者，疼痛拘急或冷痛，往往因寒而痛加重，得溫則痛減；偏于濕邪者，可見(jiàn)頭身困重，肢體麻木，關(guān)節(jié)疼痛重著。辨別風(fēng)寒濕邪，是為了判斷產(chǎn)后痹的性質(zhì)，針對(duì)病因而辨證施治用藥。臨證中善用麻黃、桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解表散寒，桑寄生、獨(dú)活、威靈仙、防風(fēng)、防己祛風(fēng)化濕利水，生姜、制附子、吳茱萸、肉桂溫里散寒止痛，如有寒化熱可加用生地黃、知母、牡丹皮等。

2.3 辨病位深淺，治宜補(bǔ)益肝腎 產(chǎn)后氣血大傷，耗傷肝腎精血或病程較久，損及肝腎，可形成肝腎虧虛證。臨床可見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，肌肉萎縮，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，盜汗，心煩等癥狀。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論篇》曰：“肝者……其充在筋?！备窝澨摚钅なюB(yǎng)，致關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。機(jī)體由表入里可分為皮、肉、筋、骨、脈及關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)，風(fēng)寒濕邪侵襲人體不同組織，會(huì)產(chǎn)生不同的癥狀。一般病位較淺，多在皮肉之間，以惡寒畏風(fēng)、肌肉酸痛為主；若病邪入筋脈之間，則出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等。隨著正氣虛實(shí)、病邪強(qiáng)弱的變化，病位的深淺也在不斷地變化。辨別病位深淺，不僅能判斷出邪入表里的程度，還可判斷痹證發(fā)展所處階段，指導(dǎo)臨床用藥是邪從表解還是邪從里除。臨證中善用生地黃、熟地黃、淫羊藿、菟絲子、杜仲、巴戟天等滋補(bǔ)肝腎。

2.4 情志不舒，治宜疏肝養(yǎng)血安神 《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也。”婦人小產(chǎn)或產(chǎn)后容易心情煩躁，情緒失調(diào)，?？蓪?dǎo)致肝失疏泄，氣血不行。若情志不舒，則痹證不得緩。情志不舒亦可致失眠難寢，因此治宜疏肝養(yǎng)血安神、調(diào)暢情志。臨證中善用香附、柴胡、郁金、合歡皮等疏肝理氣、調(diào)暢情志，眠差可加用茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、石菖蒲、龍骨等養(yǎng)血安神。

3 “三辨四宜法”指導(dǎo)選方用藥

在“三辨”的基礎(chǔ)上確定產(chǎn)后痹的病證，風(fēng)寒濕邪氣侵入的強(qiáng)弱，并掌握病邪之新久、病位之深淺的證候，指導(dǎo)選方用藥。治療產(chǎn)后痹總的原則以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，兼祛風(fēng)、散寒、除濕、疏肝、化瘀通絡(luò)。根據(jù)疾病正邪程度，以經(jīng)典方組方，對(duì)癥加減。其辨證用方特點(diǎn)如下。

3.1 風(fēng)邪盛者當(dāng)先治血 風(fēng)為陽(yáng)邪，善行而數(shù)變，致關(guān)節(jié)游走痛形成“行痹”。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》曰：“治行痹者，散風(fēng)為主……蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！憋L(fēng)隨血行，產(chǎn)后感受風(fēng)邪，治當(dāng)疏風(fēng)散邪，但用方當(dāng)以活血為主兼祛風(fēng)可收良效。臨床常用八珍湯合玉屏風(fēng)散加減，取八珍湯益氣養(yǎng)血活血之功，玉屏風(fēng)散益氣固表疏風(fēng)之效。endprint

3.2 濕邪盛者當(dāng)理氣利水 祛濕先利水，則濕有路可走。濕得氣則化，配伍理氣藥，以求理氣化濕。濕為陰邪，其性黏滯重著，常與風(fēng)寒邪并存，不易祛除。產(chǎn)后因氣血虧虛，衛(wèi)氣不固，濕邪外侵，先傷于肌表，后入肌肉、筋骨，致身體重著形成“著痹”。臨床常以八珍湯為基礎(chǔ)方合防己黃芪湯加減，重防己利水除濕，加陳皮、枳實(shí)、厚樸等以求理氣化濕。

3.3 寒邪盛者當(dāng)溫經(jīng)通絡(luò) 產(chǎn)后營(yíng)衛(wèi)俱虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理空虛，易受風(fēng)寒侵襲。寒性凝滯，血虛受寒易致寒凝血瘀，使氣血凝滯不通，致關(guān)節(jié)拘急或冷痛形成“痛痹”。臨床用八珍湯合黃芪桂枝五物湯加減，取黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)、和血通痹之功效；若寒盛有虛熱常用八珍湯合桂枝芍藥知母湯加減，取桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕、通陽(yáng)散寒，佐以清熱。

3.4 氣虛瘀滯當(dāng)巧用活血、蟲(chóng)類藥 產(chǎn)后氣血虧虛，血行不暢，常致血瘀阻絡(luò)。在八珍湯為基礎(chǔ)方補(bǔ)氣養(yǎng)血的同時(shí)，可加活血化瘀藥物。對(duì)于病程日久、痹痛難除、血瘀程度較重者，可加用善于通經(jīng)絡(luò)、止痹痛的蟲(chóng)類藥。筆者有幸跟隨朱良春學(xué)習(xí)，得蟲(chóng)類藥物應(yīng)用精髓，在臨床善用全蝎、蜈蚣、地龍通絡(luò)止痛，取烏蛇、蜂房搜除經(jīng)絡(luò)之風(fēng)，取得良好療效。但蟲(chóng)類藥性多溫燥，且有一定毒性，故應(yīng)辨證使用，用量不宜過(guò)大。

4 病案舉例

患者，女，36歲，2016年8月3日初診?；颊哂?個(gè)月前小產(chǎn)后受風(fēng)感寒出現(xiàn)肩、背、手、雙膝等多關(guān)節(jié)疼痛、晨僵。癥見(jiàn)：手足冰涼，雙手關(guān)節(jié)晨僵較重，活動(dòng)后稍減，遇暖則痛減，不易入睡，醒后難眠，情緒低落，乏力，少氣，二便正常，月經(jīng)未行，自覺(jué)癥狀日重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。夏季天氣炎熱，亦覺(jué)關(guān)節(jié)透風(fēng)，穿衣相對(duì)較厚。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子、自身免疫抗體、抗CCP抗體均陰性。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹。證屬氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)失和，外感風(fēng)寒。治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)散寒。藥用：太子參30 g、黃芪30 g、炒白術(shù)30 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g、熟地黃18 g、桂枝12 g、炒白芍18 g、桑寄生18 g、威靈仙18 g、茯苓18 g、防風(fēng)15 g、煅龍骨30 g、香附15 g、全蝎6 g、炙甘草6 g。

14劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2016年8月17日二診，患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、乏力少氣減輕，仍惡風(fēng)畏寒、夜寐差、情緒低落，守方加制附子（先煎）15 g、雞血藤30 g、遠(yuǎn)志15 g、酸棗仁15 g。14劑，服法同前。

2016年9月2日三診，患者癥狀顯著緩解，精神基本恢復(fù)正常，面色紅潤(rùn)，睡眠可。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細(xì)。再服鞏固療效，上方減煅龍骨、制附子、全蝎、太子參、防風(fēng)、酸棗仁，加菟絲子、酒萸肉各18 g。7劑，服法同前。服用后，諸癥明顯緩解，未再就診。

按語(yǔ)：產(chǎn)后是氣血大虧的特殊生理時(shí)機(jī)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，易受外邪乘虛而入。將八珍湯與黃芪桂枝五物湯、玉屏風(fēng)散加減應(yīng)用，以求養(yǎng)血活血、散寒通痹。方中太子參、黃芪、白術(shù)、熟地黃益氣健脾，滋腎養(yǎng)血，扶助正氣；桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；桑寄生、威靈仙、茯苓、防風(fēng)祛風(fēng)散寒除濕；當(dāng)歸、川芎、全蝎和血通痹；煅龍骨重鎮(zhèn)安神，改善睡眠；香附疏肝理氣；炙甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)脾益氣。二診加制附子加強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之效，據(jù)記載附子為中藥四大主藥之一，治痹證之要藥[7]；雞血藤養(yǎng)血活血，合全蝎通經(jīng)活絡(luò)止痹痛；遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神。三診病癥明顯好轉(zhuǎn)，上方減煅龍骨、制附子、全蝎、太子參、防風(fēng)、酸棗仁，加菟絲子、酒萸肉調(diào)補(bǔ)肝腎，內(nèi)外結(jié)合，表里通達(dá)，提高療效。產(chǎn)后痹臨床治療以“氣血虛”為本，但不可一概而論，應(yīng)靈活變通、辨證論治。同時(shí)也需注意風(fēng)藥勿過(guò)辛散，祛濕勿過(guò)剛燥，治以平補(bǔ)陰陽(yáng)、中病即止，方收

良效[8-10]。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 路志正，焦樹(shù)德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：386.

[2] 冉青珍.國(guó)醫(yī)大師路志正從虛論治產(chǎn)后痹經(jīng)驗(yàn)淺述[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（3）：1090-1902.

[3] 孟彪，高立珍.產(chǎn)后風(fēng)濕病辨治心得[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（10）：49-50，54.

[4] 王淑靜，婁玉鈐.婁多峰“虛邪瘀”理論與產(chǎn)后痹[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（5）：49-51.

[5] 劉西強(qiáng)，何峰，孫飛虎，等.國(guó)醫(yī)大師朱良春安全應(yīng)用蟲(chóng)類藥之經(jīng)驗(yàn)[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32（4）：759-761.

[6] 姜泉，焦娟，張華東.路志正調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療產(chǎn)后痹臨床經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（9）：664-666.

[7] 朱步先，何紹奇，朱勝華，等.朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：8.

[8] 陳袆，張華東，黃夢(mèng)媛，等.路志正教授治療產(chǎn)后痹經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（3）：187-188.

[9] 王玉明.對(duì)產(chǎn)后風(fēng)濕癥的認(rèn)識(shí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：54-56.

[10] 石亮，高蓉，衣蕾.吉海旺教授辨治產(chǎn)后痹的經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（3）：57-59.

收稿日期：2017-10-19；修回日期：2017-11-13endprint