張　雪，莫玉興 ，張效瑋

（1.廣州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510450；2.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

輪椅是日常生活中使用最為頻繁的輔助器具。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2012年組織編寫了《輪椅服務(wù)初級教程》，發(fā)布了輪椅服務(wù)八步流程，輪椅技能訓(xùn)練位列其中。輪椅技能訓(xùn)練的缺失會降低輪椅使用的有效性。

1　輪椅技能訓(xùn)練在康復(fù)治療中的重要性

輪椅技能訓(xùn)練不僅可以在脊髓損傷、偏癱、腦癱等患者中開展，還可以在失能老年人中進行。輪椅技能訓(xùn)練可以提高輪椅使用者多項能力，并且越早開展越能提高其輪椅使用能力[1]。因此，應(yīng)盡早對失能患者開展系統(tǒng)化規(guī)范化的輪椅技能訓(xùn)練，最大限度發(fā)揮輪椅的輔助作用。

1.1　增強身體機能，促進健康管理

有研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷患者住院期間各項身體機能與輪椅技能水平呈正相關(guān)，康復(fù)治療師可以通過培養(yǎng)患者輪椅技能提高其身體機能[2]。比如，開展集體輪椅橄欖球訓(xùn)練，定期集訓(xùn)和個訓(xùn)，兩年后測評患者各項機能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參加輪椅橄欖球訓(xùn)練的患者各項能力明顯強于只接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練者，這給臨床康復(fù)途徑研究提供了新的思路[3]。對于兒童患者，輪椅技能訓(xùn)練也可以有效減輕不適癥狀，如疼痛等[4]。輪椅既是生活輔助器具，也可以作為訓(xùn)練工具提高患者身體機能，促進其健康自我管理[5]。

1.2　提高身體活動能力和活動安全系數(shù)

殘障者的身體活動能力較差，活動安全系數(shù)也低于正常人，跌倒風(fēng)險相對較高。對于長期需要照護的輪椅使用者而言，影響其身體活動能力的因素很多，輪椅技能作為重要影響因素可以提高患者身體活動能力[6]。社區(qū)輪椅技能訓(xùn)練可以有效提高患者日?；顒影踩禂?shù)，且訓(xùn)練過程相對安全，較為實用[7，8]。

1.3　提高社交參與度

康復(fù)訓(xùn)練的最終目標是使患者回歸社會，成為“社會人”。多項研究表明，輪椅技能缺乏是影響失能患者社交的一個原因，接受規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練是患者回歸社會的有效途徑[9，10]。對于失能老人而言，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練亦可以提高其社交參與度[11]。

1.4　增強自信心

患者自信心不足由多方面原因造成，主要包括對殘障狀態(tài)的自我認同缺失和對出行障礙的擔心[9]。輪椅技能訓(xùn)練一般采取集體訓(xùn)練模式，訓(xùn)練過程中的互動學(xué)習(xí)和相互鼓勵可以提高其自我認同感。在輪椅技能訓(xùn)練中，患者可以通過輪椅技能的提高以及集體認同感獲得自信心，從而建立自我認同感[12，13]。

2　輪椅技能訓(xùn)練開展現(xiàn)狀

西方國家在輪椅技能訓(xùn)練方面起步較早、發(fā)展迅速，服務(wù)人群相對廣泛（脊髓損傷、偏癱、年老等任何因身體移動障礙需要使用輪椅的患者），教學(xué)系統(tǒng)完善，分別針對輪椅使用者和照護者展開教學(xué)[14～16]。為了推廣輪椅的使用，很多國家開發(fā)出基于網(wǎng)絡(luò)平臺的家庭輪椅教學(xué)服務(wù)項目，以供更多輪椅使用者學(xué)習(xí)[17，18]。有學(xué)者提出，將輪椅技能評估項目列入常規(guī)康復(fù)評估之中，并根據(jù)患者情況不斷補充[19]。與此同時，許多發(fā)展中國家也在WHO的幫助下努力推行輪椅技能評估項目。他們在該項目推行之前進行本國實地考察，包括社區(qū)環(huán)境、輪椅服務(wù)等，發(fā)現(xiàn)問題主要集中在患者無法獲得合適的輪椅和輪椅技能訓(xùn)練人員缺乏方面，但仍在艱難環(huán)境中通過各種途徑開展輪椅技能訓(xùn)練項目，并且取得較好的社會效益[20，21]。

目前我國也在逐步開展輪椅技能訓(xùn)練，最初輪椅技能訓(xùn)練主要是傷殘人士參加體育活動或者競技比賽時的訓(xùn)練項目，之后逐漸成為一種體療項目，且具有明顯的康復(fù)效果[22]。由于國家的推廣，很多醫(yī)院增設(shè)康復(fù)科，針對各類功能障礙者進行康復(fù)訓(xùn)練，但是輪椅技能訓(xùn)練僅作為一種文體治療項目在脊髓損傷患者中開展，訓(xùn)練人群局限，開展醫(yī)院也較少[23，24]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及人們對功能障礙的關(guān)注，社區(qū)康復(fù)也增加了輪椅技能訓(xùn)練，尤其是針對脊髓損傷恢復(fù)期的患者[25]，甚至在城鄉(xiāng)結(jié)合部，醫(yī)護人員也開始意識到輪椅對脊髓損傷患者日常生活及心理等多方面的影響[26]。輪椅的配置也逐漸變得個性化[27]。與此同時，輪椅技能訓(xùn)練的目標人群也在擴大，例如，2011年版的《養(yǎng)老護理員職業(yè)技能標準》中輪椅的使用技能就被列為重點，調(diào)至康復(fù)護理職業(yè)技能的活動保護模塊下，并詳細列出針對老年人的各項輪椅技能訓(xùn)練項目及操作要點[28]。如今，各地醫(yī)院康復(fù)科都設(shè)有輪椅技能訓(xùn)練項目，其應(yīng)用范圍也擴展至腦卒中、骨傷、兒童腦癱、多發(fā)性硬化等人群。然而，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練的普及程度卻差強人意，很多康復(fù)治療師根據(jù)經(jīng)驗開展輪椅技能訓(xùn)練，往往因缺乏統(tǒng)一標準而導(dǎo)致訓(xùn)練結(jié)果各異[29]。

3　輪椅技能實訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀

很多國家將輪椅技能實訓(xùn)教學(xué)納入康復(fù)治療學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)體系，教學(xué)內(nèi)容豐富且形式多樣。部分院校對作業(yè)治療專業(yè)學(xué)生開展輪椅初級技能集體訓(xùn)練，包括輪椅技能理論講解、輪椅技能示范、輪椅技能實訓(xùn)等，訓(xùn)練學(xué)時為4.5小時。該訓(xùn)練項目大大提高了作業(yè)治療專業(yè)學(xué)生輪椅使用的自信心和輪椅技能水平[30]。國外研究結(jié)果表明，規(guī)范化和系統(tǒng)化的短期輪椅技能訓(xùn)練更能提高輪椅技能教學(xué)效果[31]，因此輪椅技能訓(xùn)練應(yīng)逐漸系統(tǒng)化、規(guī)范法、模塊化。

由于各院?？祻?fù)實訓(xùn)基地建設(shè)時間、投入力度有所不同，加之國家尚未出臺康復(fù)實訓(xùn)基地建設(shè)標準，導(dǎo)致各校實訓(xùn)教學(xué)有很大的隨意性。僅有少部分院校將康復(fù)實訓(xùn)細分為具體實訓(xùn)項目，更不用說專門的輪椅技能訓(xùn)練場地[32]，當然也就很少有關(guān)于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練的報道。在我國輪椅制造技術(shù)日趨成熟、無障礙環(huán)境設(shè)計逐漸普及的大環(huán)境下[33～36]，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練模塊的缺失既阻礙了國內(nèi)輪椅服務(wù)流程規(guī)范化，也無法與康復(fù)治療師崗位要求緊密對接[37]。

4　規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練模塊化教學(xué)的實施

模塊化教學(xué)是一種先進的教學(xué)方式，于20世紀初由國際勞工組織提出，經(jīng)過不斷發(fā)展已逐步完善。模塊化教學(xué)，即以某種職業(yè)技能為核心，把與該職業(yè)技能相關(guān)的眾多知識點分層設(shè)計成多個學(xué)習(xí)單元進行教學(xué)。在該教學(xué)模式中，所有學(xué)習(xí)單元共同構(gòu)成一個職業(yè)技能培訓(xùn)包，學(xué)生通過分模塊學(xué)習(xí)掌握技能，實用性較強[38]。

我校根據(jù)現(xiàn)有實驗器材及場地情況，結(jié)合加拿大戴爾豪斯大學(xué)推薦的輪椅技能訓(xùn)練計劃（wheelchair skills training programm，WSTP）范本，將輪椅技能訓(xùn)練分為以下幾個模塊：模塊一：輪椅基本結(jié)構(gòu)介紹；模塊二：輪椅技能理論講解；模塊三：輪椅初級技能示范及訓(xùn)練；模塊四：輪椅高級技能示范及訓(xùn)練；模塊五：輪椅技能綜合糾錯指導(dǎo)模塊。輪椅技能培訓(xùn)與康復(fù)治療學(xué)專業(yè)實習(xí)、就業(yè)無縫對接，提高了學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)和技能，受到學(xué)生歡迎。

5　輪椅技能訓(xùn)練模塊化教學(xué)的優(yōu)點

5.1　提高學(xué)生臨床實踐能力

輪椅技能訓(xùn)練模塊化教學(xué)基于訓(xùn)練的各個環(huán)節(jié)設(shè)計，貼合臨床實際，實現(xiàn)教學(xué)與臨床無縫對接。該模塊將輪椅技能分為若干個子模塊，每個子模塊學(xué)習(xí)目標清晰，教學(xué)任務(wù)明確，操作訓(xùn)練充分，避免了理論與實踐脫節(jié)造成理論知識空洞、實踐能力差的局面。

5.2　增強學(xué)生輪椅服務(wù)流程規(guī)范化意識

輪椅技能訓(xùn)練屬于WHO設(shè)計的輪椅服務(wù)流程，是完整輪椅服務(wù)流程不可或缺的重要組成部分。在實訓(xùn)教學(xué)中引入輪椅技能訓(xùn)練，可以幫助學(xué)生樹立規(guī)范化輪椅服務(wù)意識，避免傳統(tǒng)教學(xué)“重器具，輕服務(wù)”現(xiàn)象。

5.3　規(guī)范教學(xué)流程

完整的輪椅技能訓(xùn)練模塊不僅包括清晰的教學(xué)流程，還包括規(guī)范的個人輪椅實訓(xùn)手冊，比傳統(tǒng)教學(xué)更規(guī)范。輪椅技能訓(xùn)練教學(xué)模塊屬于作業(yè)治療技術(shù)的一個子模塊，以此為基礎(chǔ)進行課程模塊構(gòu)建，可使康復(fù)實訓(xùn)課程更系統(tǒng)。

總之，在康復(fù)實訓(xùn)課程體系中設(shè)置規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練模塊，有助于增強教學(xué)內(nèi)容的針對性和教育組織的靈活性，并可以最低的教學(xué)成本，在較短時間內(nèi)，培養(yǎng)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)人才崗位工作技能，將規(guī)范的輪椅技能引入臨床，促使國內(nèi)輪椅服務(wù)流程規(guī)范化。

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