沈正澤，徐中良，金 梅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

臨床藥學(xué)專業(yè)本科生實(shí)習(xí)是臨床藥學(xué)教育的重要組成部分，是提升學(xué)生實(shí)踐能力和實(shí)現(xiàn)向臨床藥師角色轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)[1]。但既往的臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)以教師的經(jīng)驗(yàn)傳授和知識(shí)宣講為主，忽視了學(xué)生的主體作用，使學(xué)生不能很好地發(fā)揮獨(dú)立自主性、自覺能動(dòng)性和積極創(chuàng)造性，不利于高素質(zhì)臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)。20世紀(jì)90年代，循證醫(yī)學(xué)被引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的同時(shí)也為醫(yī)學(xué)教育提供了新的教學(xué)模式，該教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床技能和工作能力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與實(shí)習(xí)效果[2]。循證藥學(xué)是循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)方面的拓展，Phil Wiffen教授在《循證藥學(xué)》一書中將“循證藥學(xué)”定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地將當(dāng)前所得最佳證據(jù)運(yùn)用于患者的治療決策”[3]。循證藥學(xué)是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)解決藥學(xué)領(lǐng)域的實(shí)踐問題，研究范疇涉及藥物研發(fā)、生產(chǎn)、使用、管理及藥學(xué)教育等[4]。本文將循證藥學(xué)應(yīng)用于臨床藥學(xué)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，引入循證藥學(xué)

學(xué)校制定了詳細(xì)的臨床藥學(xué)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)大綱并且量化了實(shí)習(xí)任務(wù)，各醫(yī)院按照實(shí)習(xí)大綱結(jié)合實(shí)際情況采取不同的教學(xué)方法。既往我院采取以經(jīng)驗(yàn)傳授為主的單向教學(xué)方法，這種教學(xué)方法難以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，還受制于帶教教師知識(shí)的局限性。因此，在教學(xué)中引入循證藥學(xué)，一方面讓帶教教師認(rèn)識(shí)到自身臨床經(jīng)驗(yàn)存在局限，另一方面讓他們知道臨床經(jīng)驗(yàn)和藥學(xué)服務(wù)技能需通過實(shí)踐獲得，而循證藥學(xué)可以將臨床經(jīng)驗(yàn)、基礎(chǔ)知識(shí)和藥學(xué)服務(wù)技能三者完美結(jié)合。在教學(xué)中引入循證藥學(xué)，能讓教學(xué)雙方扎實(shí)掌握基礎(chǔ)知識(shí)，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具備較強(qiáng)的藥學(xué)服務(wù)技能，同時(shí)增強(qiáng)循證藥學(xué)意識(shí)，并將循證藥學(xué)理念應(yīng)用到臨床藥學(xué)實(shí)際工作中。

具體做法是組織帶教團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)循證藥學(xué)的相關(guān)理論、方法和技術(shù)，使帶教教師在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中貫穿循證藥學(xué)教學(xué)思想，在實(shí)踐中熟練運(yùn)用循證藥學(xué)相關(guān)技能、教育方法和經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)臨床教學(xué)工作的順利開展。參考書包括王吉耀主編的《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》、陳進(jìn)主編的《循證教育研究與實(shí)踐》等，學(xué)習(xí)視頻包括長庚大學(xué)陳冠甫博士的薈萃分析講座等。

2 構(gòu)建教學(xué)模式，創(chuàng)造良好的教學(xué)環(huán)境

我院臨床藥學(xué)本科生的實(shí)習(xí)帶教由臨床藥師、臨床醫(yī)師共同完成，注重引入循證藥學(xué)理念，營造臨床醫(yī)師、臨床藥師、臨床藥學(xué)本科生相互溝通的教學(xué)氛圍。在教學(xué)中強(qiáng)調(diào)：（1）針對具體的患者或藥物應(yīng)用，帶教教師根據(jù)其專業(yè)從不同角度提供循證藥學(xué)證據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)及解決問題能力。（2）帶教教師在提供循證藥學(xué)證據(jù)前進(jìn)行充分交流，形成共識(shí)，然后根據(jù)具體情況進(jìn)行應(yīng)用，注意不能貶低學(xué)生和其他成員，注重增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)信心。（3）針對患者的療效或出現(xiàn)的不良反應(yīng)，帶教教師進(jìn)行監(jiān)測與觀察，并從專業(yè)角度進(jìn)行解釋和提出解決方案，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到單憑臨床經(jīng)驗(yàn)、直覺做出藥物治療決策存在局限，但又不能忽視臨床經(jīng)驗(yàn)。在教學(xué)中強(qiáng)調(diào)以上幾點(diǎn)，不僅能保證藥物治療效果，還有利于臨床醫(yī)師和臨床藥師相互學(xué)習(xí)和溝通，提高知識(shí)水平和利用循證藥學(xué)證據(jù)解決問題的能力。

3 實(shí)踐教學(xué)方法，將循證藥學(xué)理念與實(shí)習(xí)教學(xué)相結(jié)合

無論是傳統(tǒng)教學(xué)模式還是循證藥學(xué)教學(xué)模式，都應(yīng)遵循以患者為中心原則。循證藥學(xué)教學(xué)模式側(cè)重于以問題為導(dǎo)向，將患者的臨床問題視為學(xué)生掌握知識(shí)的出發(fā)點(diǎn)，通過查詢與評(píng)價(jià)有關(guān)證據(jù)，回答和解決患者的問題，掌握將證據(jù)與患者的意愿以及其他知識(shí)相結(jié)合的方法。實(shí)習(xí)生將臨床上遇到的問題進(jìn)行收集，建立“問題日志”數(shù)據(jù)庫并隨時(shí)更新，按“提出臨床問題—系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)—評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，找出最佳證據(jù)—應(yīng)用證據(jù)—后效評(píng)價(jià)”五步法實(shí)踐?！皢栴}日志”中的問題多是開放性問題，例如，對于耐碳青霉烯腸桿菌感染患者的病例，引導(dǎo)問題應(yīng)是“應(yīng)采用什么抗菌藥物進(jìn)行治療”或“藥物的療效和安全性如何”，以便教師和學(xué)生發(fā)散思維，提高對循證藥學(xué)證據(jù)進(jìn)行歸納和綜合分析的能力。

有的問題來自藥物咨詢。如臨床醫(yī)師提問“硫酸鎂注射液的藥品分類由妊娠A類變更為妊娠D類，妊娠期婦女還可以用嗎？”。臨床藥師指導(dǎo)學(xué)生查找循證證據(jù)并進(jìn)行分析：基于不良事件報(bào)告系統(tǒng)的18例報(bào)告和流行病學(xué)分析結(jié)果，F(xiàn)DA（美國食品藥品監(jiān)督管理局）發(fā)現(xiàn)在一些胎兒及新生兒長骨脫礦及骨折的病例中，產(chǎn)前硫酸鎂的平均暴露時(shí)間為9.6周，母體的總用量平均值為3 700 g，遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于和多于產(chǎn)科目前推薦的用藥時(shí)間及用量，由于樣本量偏小，該結(jié)論存在偏倚；FDA對硫酸鎂注射液的妊娠分類改變所針對的是無指征和不規(guī)范的應(yīng)用，當(dāng)前專家共識(shí)也支持硫酸鎂短期用于預(yù)防和治療子癇抽搐等疾病[5]。通過此類咨詢案例教學(xué)，不僅能使教學(xué)人員更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，體現(xiàn)專業(yè)性，還能促進(jìn)臨床醫(yī)師、臨床藥師之間合作與交流。

有的問題來自實(shí)際病例。如臨床收治一例小腸血管畸形致消化道反復(fù)出血的患者，該患者消化道反復(fù)出血，膠囊內(nèi)鏡提示小腸血管畸形，結(jié)合病史考慮由小腸血管畸形導(dǎo)致出血可能性大。該患者多次到多家醫(yī)院治療仍出現(xiàn)消化道出血，由此在教學(xué)討論中提問“選擇什么樣的藥物進(jìn)行治療？”。帶教教師經(jīng)分析循證藥學(xué)資料認(rèn)為，循證藥學(xué)證據(jù)支持使用沙利度胺治療，沙利度胺為谷氨酸衍生物，有抗血管生成作用。讓實(shí)習(xí)生對沙利度胺用于治療腸道血管畸形所致消化道出血的證據(jù)、劑量、療程及安全性進(jìn)行分析，并與患者溝通，告知患者沙利度胺對該疾病的治療作用以及超適應(yīng)證使用沙利度胺的原因。通過此病例討論，使帶教教師對小腸血管畸形治療、沙利度胺的應(yīng)用等有進(jìn)一步的了解，同時(shí)提高實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力。

4 結(jié)語

綜上所述，將循證藥學(xué)引入臨床藥學(xué)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)，同時(shí)有助于培養(yǎng)帶教教師綜合素質(zhì)，提高臨床醫(yī)師、臨床藥師發(fā)現(xiàn)及解決問題能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，增加臨床醫(yī)師、臨床藥師、患者之間的溝通和交流，值得在實(shí)習(xí)生帶教中應(yīng)用與推廣。

參考文獻(xiàn)：

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