陳 潔，蘭 茜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院改革與績(jī)效管理辦公室，北京 100050)

2009 年4 月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的文件正式出臺(tái)，文件中提出“完善分配激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性”的指導(dǎo)思想。隨后國(guó)家和地方先后出臺(tái)了一系列醫(yī)改政策文件，均提到要加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效考核與評(píng)價(jià)工作，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。2012年 7月北京市開始醫(yī)改試點(diǎn)，并于2017年4月全面推進(jìn)北京市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革，通過取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為；通過藥品實(shí)施陽光采購、醫(yī)保合理控費(fèi)等措施，降低藥品虛高價(jià)格；通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本和費(fèi)用控制機(jī)制，建立財(cái)政分類補(bǔ)償機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，增強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，使群眾有更多獲得感。

在新醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制均發(fā)生變化，公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核分配工作的改革意愿愈發(fā)迫切，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院紛紛調(diào)整收入減支出的績(jī)效核算模式，在績(jī)效考核時(shí)更加注重醫(yī)療質(zhì)量與效率，在薪酬分配時(shí)更加注重調(diào)動(dòng)積極性、體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，有些醫(yī)院開始嘗試采用關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的方法，有些醫(yī)院嘗試采用RBRVS的方法，還有些醫(yī)院采用平衡計(jì)分卡的方法進(jìn)行考核考核與分配，因此探索制定科學(xué)、合理、公平的績(jī)效分配方案，最大效能的發(fā)揮績(jī)效分配的激勵(lì)作用，是公立醫(yī)院需要研究解決的重要問題，有利于促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[1]。本文以北京市某大型三甲醫(yī)院為例，探索公立醫(yī)院基于績(jī)效考核結(jié)果的績(jī)效分配方案的建立及應(yīng)用，進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效管理。

1 改革前績(jī)效分配方案

1.1 原績(jī)效考核與分配形式

改革前，醫(yī)院績(jī)效分配形式主要是根據(jù)科室收入減支出的結(jié)余數(shù)額，按照相應(yīng)比例提取績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)對(duì)于部分工作量給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院在進(jìn)行一次分配時(shí)，將科室月度績(jī)效獎(jiǎng)金“打包”發(fā)放，既不能按門診和住院?jiǎn)卧獎(jiǎng)澐?，也不能按醫(yī)生和護(hù)士身份劃分，科室只能根據(jù)月度績(jī)效獎(jiǎng)金總額在科室內(nèi)部對(duì)職工進(jìn)行二次分配。在科室進(jìn)行二次分配時(shí)，每位職工的月度績(jī)效獎(jiǎng)金主要與自身工齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等個(gè)人資歷因素關(guān)聯(lián)較大，與個(gè)人的工作數(shù)量、勞動(dòng)強(qiáng)度和工作崗位等因素關(guān)聯(lián)較小，難以反映職工當(dāng)月的實(shí)際工作情況，也難以體現(xiàn)當(dāng)月的實(shí)際勞動(dòng)所得[2]。

1.2 原績(jī)效分配模式的弊端

1.2.1 績(jī)效分配與績(jī)效考核結(jié)果脫鉤

原績(jī)效分配模式是基于科室業(yè)務(wù)收支情況進(jìn)行的月度績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)核算，與科室的經(jīng)濟(jì)效益緊密聯(lián)系。雖然醫(yī)院也開展了不同程度的績(jī)效考核工作，但并沒有將考核結(jié)果與月度績(jī)效分配掛鉤[3]，與科室和個(gè)人的工作業(yè)績(jī)、貢獻(xiàn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度等內(nèi)容脫節(jié)，使績(jī)效考核基本流于形式[4]，不利于醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)管理，提高科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，也難以體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的原則[5]。

1.2.2 績(jī)效分配呈現(xiàn)“大鍋飯”局面

醫(yī)院原有績(jī)效分配模式在院級(jí)一次分配時(shí)，發(fā)放給科室的月度績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)是科室總績(jī)效，難以通過工作量等具體指標(biāo)對(duì)總績(jī)效數(shù)額進(jìn)行細(xì)分；同時(shí)科室在二次分配時(shí)主要根據(jù)個(gè)人資歷因素進(jìn)行分配，難以體現(xiàn)本科室各類工作的崗位價(jià)值和崗位產(chǎn)出，使員職工容易產(chǎn)生“干多干少一個(gè)樣”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)[6]。因此，這種“大鍋飯”的分配局面，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，不利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值[7]。

2 新績(jī)效分配方式的探索

隨著北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院根據(jù)上級(jí)部門要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，不斷加強(qiáng)績(jī)效管理，完善績(jī)效考核與分配激勵(lì)機(jī)制，積極探索實(shí)施基于績(jī)效考核結(jié)果的績(jī)效分配方案，充分激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和積極性。合理的績(jī)效分配方案有利于激勵(lì)職工通過努力工作取得良好的考核結(jié)果，并得到與之匹配的薪酬，同時(shí)也有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的愿景和績(jī)效目標(biāo)，完善績(jī)效考核，加強(qiáng)績(jī)效管理，提升精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)院整體實(shí)力和核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2.1 建立基于多維度考核結(jié)果的績(jī)效分配模式

2.1.1 以醫(yī)療產(chǎn)出考核結(jié)果作為月度績(jī)效核算基礎(chǔ)

改革后，新績(jī)效分配方案嚴(yán)格基于工作量、工作質(zhì)量和工作難度進(jìn)行核算，并且將核算單元進(jìn)行細(xì)化：在門診單元，根據(jù)醫(yī)生出診的相應(yīng)級(jí)別、門診數(shù)量、門診修正系數(shù)等因素進(jìn)行月度績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)核算；在住院?jiǎn)卧?，根?jù)出院病人數(shù)、CMI值(病例組合指數(shù))、Weight值等因素進(jìn)行核算[8]；在醫(yī)技單元，根據(jù)醫(yī)技操作工作量、醫(yī)技項(xiàng)目?jī)r(jià)值系數(shù)等因素進(jìn)行核算[9]；在護(hù)理單元，根據(jù)各級(jí)別護(hù)理工作量、護(hù)理價(jià)值系數(shù)等因素進(jìn)行核算。

2.1.2 以綜合目標(biāo)管理考核結(jié)果進(jìn)行輔助修正

綜合目標(biāo)管理考核是由全院各管理部門根據(jù)所管轄的職責(zé)范圍，對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行的關(guān)于服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全、滿意度、成本控制、科研教學(xué)等全面的考核。醫(yī)院綜合目標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開例會(huì)，各職能部門反饋當(dāng)月指標(biāo)考核結(jié)果，領(lǐng)導(dǎo)小組成員對(duì)各項(xiàng)考核指標(biāo)的考核情況進(jìn)行分析解讀，形成最終考核結(jié)果。綜合目標(biāo)管理的考核結(jié)果用于輔助修正醫(yī)療產(chǎn)出績(jī)效考核的結(jié)果，進(jìn)一步全面的對(duì)各科室每月醫(yī)療運(yùn)行情況進(jìn)行考核，并根據(jù)考核結(jié)果全面修正后進(jìn)行最終科學(xué)、合理的績(jī)效分配，這一管理方式對(duì)完成醫(yī)管局績(jī)效考核指標(biāo)和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)起到了積極的推動(dòng)作用。

2.2 完善院科二級(jí)績(jī)效分配制度

2.2.1 細(xì)化院內(nèi)一次分配

為了使院級(jí)績(jī)效分配更加精確，在醫(yī)院對(duì)各科室的績(jī)效一次分配過程中，將每個(gè)科室的核算單元細(xì)化為門診、住院、醫(yī)技和護(hù)理四個(gè)單元，同時(shí)在門診單元可以進(jìn)一步細(xì)化至出診醫(yī)師個(gè)人，在住院?jiǎn)卧梢赃M(jìn)一步細(xì)化至主診醫(yī)師組。每月醫(yī)院主管部門將院級(jí)績(jī)效一次分配結(jié)果明細(xì)數(shù)據(jù)下發(fā)至各科室，科室根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行科室內(nèi)部二次分配[10]。

2.2.2 規(guī)范科室二次分配

在科室二次分配過程中，醫(yī)院要求各科室根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，將醫(yī)院發(fā)到科室的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)本科室各級(jí)各類人員所做工作的貢獻(xiàn)大小、風(fēng)險(xiǎn)大小、難易程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等內(nèi)容進(jìn)行重新分配?？剖覒?yīng)按照醫(yī)院一次績(jī)效分配時(shí)的考核單元，分別制定醫(yī)生、護(hù)士、技師等類別人員的二次分配方案，并盡量按最小考核單元進(jìn)行發(fā)放，各類人員的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)原則上不得混合發(fā)放。同時(shí)，科室二次分配應(yīng)由本科室績(jī)效分配核心小組集體負(fù)責(zé)，必須堅(jiān)持“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的原則。要綜合考慮工作類別、工作性質(zhì)、工作產(chǎn)出、工作風(fēng)險(xiǎn)等因素，盡量實(shí)現(xiàn)不同崗位之間體現(xiàn)工作職責(zé)、相同崗位之間體現(xiàn)貢獻(xiàn)大小的分配依據(jù)[11]。

3 基于績(jī)效考核結(jié)果的績(jī)效分配新方式的討論

3.1 基于績(jī)效考核結(jié)果的績(jī)效分配有利于促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理

目前在醫(yī)院績(jī)效考核過程中通過基于醫(yī)療產(chǎn)出的績(jī)效考核，激勵(lì)了科室工作量和工作質(zhì)量的提高，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的明確考核和激勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)了各類醫(yī)務(wù)人員的積極性；通過綜合目標(biāo)管理績(jī)效考核，加強(qiáng)了科室醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率的管理，規(guī)范了科室的醫(yī)療行為。以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制，并通過績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的發(fā)放，激勵(lì)職工著眼于崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和服務(wù)對(duì)象滿意度等，而不是注重“醫(yī)療收入”，促進(jìn)了科室的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)一步體現(xiàn)了醫(yī)院管理的精細(xì)化與科學(xué)化。

3.2 基于績(jī)效考核結(jié)果的績(jī)效分配有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性

基于績(jī)效考核結(jié)果的績(jī)效分配方案，明確了不同學(xué)科、不同崗位和不同業(yè)務(wù)之間醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效激勵(lì)重點(diǎn)，進(jìn)一步細(xì)化了全院各科室的績(jī)效核算，目前全院績(jī)效考核在門診單元能夠細(xì)化到考核至醫(yī)師個(gè)人、在住院?jiǎn)卧軌蚣?xì)化到主診醫(yī)師組、在醫(yī)技和護(hù)理單元均能考核到每個(gè)業(yè)務(wù)單元，充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[12]。

3.3 基于績(jī)效考核結(jié)果的績(jī)效分配需進(jìn)一步完善崗位管理

醫(yī)院在進(jìn)行績(jī)效考核與分配時(shí)，要根據(jù)每個(gè)崗位的崗位職責(zé)、崗位貢獻(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)、所需人數(shù)等內(nèi)容進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。但是目前公立醫(yī)院在崗位管理方面還存在認(rèn)識(shí)不足、執(zhí)行不到位等現(xiàn)象，不能科學(xué)地根據(jù)科室實(shí)際情況進(jìn)行崗位描述與管理[13]。因此，為了績(jī)效考核更加合理并且可操作，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的崗位設(shè)置以及明確的崗位管理，只有這樣才有利于使基于績(jī)效考核結(jié)果的績(jī)效分配與各崗位相匹配、協(xié)調(diào)一致，才能做到合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出，正確引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，從而為績(jī)效分配的有效落實(shí)提供保障[14]。

3.4 基于績(jī)效考核結(jié)果的績(jī)效分配需進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)

目前大多數(shù)公立醫(yī)院的績(jī)效管理系統(tǒng)需要采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)、人力資源數(shù)據(jù)等內(nèi)容，但是這些數(shù)據(jù)大多不能做到實(shí)時(shí)采集獲取，而是需要文件導(dǎo)入甚至需要手工輸入，數(shù)據(jù)共享程度較低，工作量較大，容易造成績(jī)效考核指標(biāo)難以計(jì)算或存在誤差[15]。因此，建立和完善績(jī)效管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全院數(shù)據(jù)共享，使醫(yī)院的信息資源得以充分利用，提升了醫(yī)院管理的精細(xì)化水平，有利于將績(jī)效考核結(jié)果直接運(yùn)用在績(jī)效分配中，也有利于為科室二次分配提供強(qiáng)大數(shù)據(jù)支持，加強(qiáng)了醫(yī)院的績(jī)效管理，促進(jìn)了績(jī)效管理過程的透明化，實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核與分配的科學(xué)性、合理性、公平性[16]。

在醫(yī)改持續(xù)深入的進(jìn)程中，醫(yī)院經(jīng)過幾年來的不斷探索，通過績(jī)效考核與分配體系的逐步完善，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、規(guī)范了醫(yī)療行為、提升了技術(shù)水平，同時(shí)患者滿意度和就醫(yī)獲得感也不斷提升，進(jìn)一步落實(shí)公立醫(yī)院改革要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效管理的科學(xué)化和精細(xì)化，促進(jìn)了醫(yī)院的全面可持續(xù)發(fā)展。

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