蘆文娟楊才德

（1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；

2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 蘭州 730020）

“樞椎棘突綜合征”是以樞椎棘突壓痛為主要特征，伴或不伴有椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)和枕頸部疼痛等癥候群，通過針對(duì)性治療又取得良效的一組疾病[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，在快節(jié)奏、高壓力的生活環(huán)境里，頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病人群以久坐辦公室人群為主。據(jù)調(diào)查頸椎病在30歲以上人群中發(fā)病率約為10% ，其中40～50歲者約占25% ，50～70歲者占50% 以上[2]。目前，國際上將頸椎病分為頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感型頸椎病、混合型頸椎病，并給出了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床上，一些病人不但具有上述分型的癥狀，還具有一些獨(dú)立癥候群的特征，或者只具備國際診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一條，但頸部不適癥狀明顯。所以現(xiàn)將其不能明顯分型的頸椎病稱為“樞椎棘突綜合征”。此次研究通過對(duì)頸椎病癥狀和體征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，論證楊才德等提出的“樞椎棘突綜合征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。并論述楊氏埋線針刀樞椎棘突松解術(shù)在此病中的優(yōu)勢(shì)。

筆者對(duì)近幾十年來中西醫(yī)治療各型頸椎病的相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行收集并整理，分析發(fā)現(xiàn)各型頸椎病的診斷存在牽強(qiáng)現(xiàn)象。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來源 通過計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫 (VIP)、中國重要會(huì)議論文集全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于中西醫(yī)治療各型頸椎病的相關(guān)文獻(xiàn)[l1]，即頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感型頸椎病、混合型頸椎病6種類型頸椎病，進(jìn)行收集。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 具有明確的關(guān)于中西醫(yī)治療頸椎病的病案文獻(xiàn)，包括各研究頸椎病的相關(guān)文獻(xiàn)和臨床病歷觀察分析文獻(xiàn)資料；對(duì)于綜述性文獻(xiàn)，參考其參考文獻(xiàn)，符合條件的原始文獻(xiàn)納入統(tǒng)計(jì)，綜述中的論述無原始文獻(xiàn)，則按綜述的描述進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 文獻(xiàn)檢索方法 在數(shù)據(jù)庫用主題詞檢索方法進(jìn)行檢索，限定關(guān)鍵詞或題名，由此組成文獻(xiàn)檢索式進(jìn)行電子檢索，通過仔細(xì)閱讀文章進(jìn)行初篩；初步篩選的文獻(xiàn)進(jìn)行逐一全文閱讀，參照上述的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，下載全文；以CNKI和萬方論文數(shù)據(jù)庫為主庫，檢索文獻(xiàn)的年限無限制，計(jì)算機(jī)檢索式 (關(guān)鍵詞)頸椎病&臨床表現(xiàn)、頸椎病&治療。在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)圖書館，搜索治療頸椎病的相關(guān)醫(yī)案，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病案納入資料數(shù)據(jù)庫。

1.4 資料處理及數(shù)據(jù)分析 將收集到的原始數(shù)據(jù)按照證素辨證學(xué)的相關(guān)內(nèi)容整理計(jì)算后錄入計(jì)算機(jī)，用Excel建立各型頸椎病的病史、癥狀、體征三個(gè)要素的研究數(shù)據(jù)庫；采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)描述與分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 從數(shù)據(jù)庫中檢索出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)文獻(xiàn)600篇，通過仔細(xì)閱讀，人工排除部分文獻(xiàn)中不包含病例的文章325篇，將剩余275篇文章繼續(xù)閱讀篩查，共收集到313例可用病案；從本校圖書館檢索出關(guān)于頸椎病的書籍共10本，按照同樣方法，收集病案112例。最后，按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)，收集到共計(jì)425例合格病案。

2.2 與現(xiàn)行臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比 通過將收集到的425例合格病案逐一與現(xiàn)行各型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，完全符合國際指南標(biāo)準(zhǔn)的只占其中的23.06%。其余的76.94%并不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，可納入“樞椎棘突綜合癥”的范疇。例如：臨床上常用的椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①曾有猝倒發(fā)作，并伴頸性眩暈。②旋頸試驗(yàn)陽性。③多伴有交感神經(jīng)功能失調(diào)方面的癥狀。④X線攝片示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。但有相當(dāng)一部分患者只有樞椎棘突的壓痛和旋頸試驗(yàn)陽性，并無其他診斷要素，甚至經(jīng)顱多普勒對(duì)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的檢查也并無異常。再如交感神經(jīng)型頸椎病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)為：眼瞼無力，視力模糊，眼窩脹痛，瞳孔擴(kuò)大，頭痛，流淚，頭暈，偏頭痛，枕頸痛，心動(dòng)過緩或過速，心前區(qū)痛，四肢涼或手指發(fā)紅發(fā)熱，血壓增高，一側(cè)肢體多汗或少汗等；X線片可見鉤椎增生，頸椎生理弧度改變或有不同程度錯(cuò)位，椎間孔變狹窄，椎動(dòng)脈造影有受壓現(xiàn)象。但其中有一部分患者，除了具有樞椎棘突的壓痛和“交感”表現(xiàn)，X線和椎動(dòng)脈并無異常。再如，頸型頸椎病以頸活動(dòng)受限，枕頸部痛，頸肌僵硬，有相應(yīng)壓痛點(diǎn)以及X線片示頸椎生理弧度在病變節(jié)段改變?yōu)樵\斷依據(jù)，但一部分只有樞椎棘突的壓痛和頸部不適，并沒有其他的不適癥狀。結(jié)果見表1：

表1 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照頻率表

經(jīng)文獻(xiàn)整理，從不能完全符合頸椎病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)的327共提取7個(gè)病史要素，20個(gè)癥狀要素，10個(gè)體征要素。按照出現(xiàn)頻次的由高到低排列，病史要素中以年齡在30歲以上、有慢性勞損或外傷史、頸椎退行性病變居于前3位，平均約占到總數(shù)的83.76%；癥狀要素中以頸肩背疼痛、頭痛頭暈、頸部板硬、上肢麻木居于前4位，平均約占到總數(shù)的69.80%。體征要素中以樞椎棘突壓痛、摸到條索狀硬結(jié)、壓頭試驗(yàn)陽性、旋頸試驗(yàn)陽性、X線攝片異常居于前5位，平均約占到總數(shù)的88.38%。結(jié)果見表2、表3、表4。

表2 病史要素分布規(guī)律

表3 癥狀要素分布規(guī)律

表4 體征要素分布規(guī)律

3 討論

從上面的文獻(xiàn)研究可以看出，楊才德主任提出的“樞椎棘突綜合癥”概念在臨床診斷和治療中有很高的使用價(jià)值?，F(xiàn)將“樞椎棘突綜合癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納分析如下：

3.1 有慢性勞損或外傷史，或有頸椎退行性病變 從上述數(shù)據(jù)分析中可以看出，有慢性勞損或外傷史，或有頸椎退行性病變分別占“樞椎棘突綜合征”總數(shù)的83.76%和74.12%，這說明，慢性勞損或外傷史，或有頸椎退行性病變是“樞椎棘突綜合征”的主要原因之一。退變是指變性特定組織、細(xì)胞或者器官隨著受傷、疾病或年老而導(dǎo)致的相應(yīng)的功能的削弱或喪失，而形成的逐漸的變質(zhì)[3]。退行性病變是頸椎病發(fā)生根本因素之一，慢性勞損、咽喉部炎癥、發(fā)育型椎管狹窄、頭頸部外傷、后縱韌帶骨化等都有影響。在臨床上，退變主要指的是骨質(zhì)增生、椎間孔狹窄、椎體形態(tài)改變、椎間隙狹窄和階段性不穩(wěn)定。但需要注意的是：1）頸椎退行性病變不等于頸椎病，只有因退變繼發(fā)了對(duì)周圍組織的壓迫，同時(shí)也存在椎間關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，才能診斷為“樞椎棘突綜合征”。2）如果頸椎退行性病變合并有頸椎先天性畸形、后縱韌帶骨化、發(fā)育性椎間管狹窄、黃韌帶骨化時(shí)更容易發(fā)病。3）脊髓對(duì)動(dòng)態(tài)性的壓迫耐受性較差，而對(duì)靜態(tài)壓迫的耐受性很強(qiáng)。

3.2 多發(fā)于30歲以上中年人，長期低頭工作者或習(xí)慣于長時(shí)間看電視者，往往呈慢性發(fā)病 在病史要素規(guī)律的分析中我們可以看到，發(fā)病年齡在三十歲以上者占91.74%，由于現(xiàn)代社會(huì)的需要，長期的伏案工作，以及普遍存在的低頭長時(shí)間看手機(jī)的現(xiàn)象，使得頸椎的生理曲度和生理解剖逐漸發(fā)生了變化。而人體在30歲以后，機(jī)能代謝處于下降趨勢(shì)，人體的機(jī)能開始走下坡路，因此，30歲以上的中年人，且有長期低頭工作者或習(xí)慣于長時(shí)間看電視者等不良因素在內(nèi)的人更容易患“樞椎棘突綜合征”。

3.3 頸肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木等癥狀明顯 從上述的癥狀要素分布規(guī)律中我能看出，頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木為“樞椎棘突綜合征”最常見的伴隨癥狀，平均占總數(shù)的69.80%。其中以頸、肩背疼痛癥狀所占比例最高，占總數(shù)的87.16%。頸部板硬占總數(shù)的66.97%，這兩個(gè)癥狀與退變繼發(fā)的對(duì)周圍組織的壓迫，后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化有明顯的關(guān)系。病理機(jī)制為纖維環(huán)纖維排列斷裂、紊亂、椎間盤脫水程度增加，導(dǎo)致椎間盤的張力下降，從而可以引起椎間的松動(dòng)。椎體的失穩(wěn)一方面可以引起椎體間的出血或者水腫，直接刺激分布于椎間周圍的竇椎神經(jīng)末梢，從而使頸部出現(xiàn)脹、痛、酸等臨床癥狀，而另一方面椎節(jié)的失穩(wěn)會(huì)直接導(dǎo)致頸部各肌群之間的失衡而引起肌肉的防御性痙攣；頭痛頭暈占總數(shù)的67.58%，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是其發(fā)病機(jī)理是因?yàn)轭i椎或頸椎間盤退變引起失穩(wěn)，刺激椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢，從而引起椎動(dòng)脈痙攣狹窄，而另一側(cè)失代償，引起椎動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)相應(yīng)的頭痛頭暈的癥狀，而由于上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)或增生椎體側(cè)方鉤椎關(guān)節(jié)壓迫椎動(dòng)脈引起供血不足則較為少見[4]。上肢麻木占“樞椎棘突綜合征”總數(shù)的57.49%，目前認(rèn)為，其機(jī)制在于：1)機(jī)械壓迫因素，因頸椎間盤的退行性改變，頸椎的鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、黃韌帶肥厚增生，以及頸椎間盤突向外后側(cè)等壓迫神經(jīng)根[5]。2)李先輝等[6]認(rèn)為腫瘤壞死因子-α （TNF-α全稱tumor necrosis factor-α），是導(dǎo)致根性痛的病理生理過程中的重要因素。同時(shí)外周血中的TNF-α的濃度和TNF-α的表達(dá)程度與患者的疼痛程度呈明顯正相關(guān)。

3.4 樞椎棘突壓痛，疼程度痛雙側(cè)往往不對(duì)稱，可摸到條索狀硬結(jié) 上述體征要素分布規(guī)律中，樞椎棘突壓痛的頻率高達(dá)98.17%，樞椎的特點(diǎn)是其椎體有一個(gè)向上的齒突，齒突寰椎椎體的一部分。隨著發(fā)育脫離寰椎而同樞椎椎體融合而成的。齒突與寰椎前弓后面形成關(guān)節(jié)，椎體上方在齒突的兩側(cè)各有一向上的關(guān)節(jié)面與寰椎連接形成小關(guān)節(jié)。棘突寬大且分叉，橫突較小且略朝下。第二頸神經(jīng)從關(guān)節(jié)的后方通過。當(dāng)樞椎小關(guān)節(jié)發(fā)生增生或者錯(cuò)位，壓迫相應(yīng)的頸神經(jīng)從而發(fā)生疼痛。條索狀硬結(jié)的發(fā)生是因?yàn)楹罂v韌帶骨化和黃韌帶骨化而形成的。

3.5 伴或不伴有頸部活動(dòng)功能受限 肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，或臂叢牽拉試驗(yàn)陽性，或壓頭試驗(yàn)陽性，或旋頸試驗(yàn)陽性。

從上述體征要素分布規(guī)律中可以看出，壓頭試驗(yàn)陽性和旋頸試驗(yàn)陽性所占比例較高，分別為88.99%和84.03%，而頸部活動(dòng)功能受限，肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)陽性等要素不足70%。目前認(rèn)為，出現(xiàn)這些體征的機(jī)理為個(gè)神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生的而不癥狀，其主要癥狀大致如下：C8神經(jīng)根受累為表現(xiàn)為肩胛、前臂內(nèi)側(cè)及肩胛間區(qū)疼痛，小指感覺異常，肱三頭肌腱反射下降，手內(nèi)在肌肌力下降。C7受累表現(xiàn)為肩胛骨、前臂中段疼痛及肩胛間區(qū)，示指、中指感覺異常部分病例累及環(huán)指，肱三頭肌肌力下降并肌腱反射下降或消失。在C6表現(xiàn)為肩胛上區(qū)及前臂外側(cè)疼痛，拇指感覺異常部分病例累及示指，三角肌、肱二頭肌肌力下降，肱二頭肌腱反射下降或消失；C5神經(jīng)根受累為頸側(cè)及肩頂痛，部分病例可見上臂外側(cè)痛，三角肌肌力下降肱二頭肌腱反射下降[4]。

3.6 X線攝片顯示正常或異常 X線片主要表現(xiàn)為生理曲度及序列異常，椎體周緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)退變，椎間隙狹窄，椎間孔變小變形，韌帶鈣化等[7]。X線平片檢查不僅能夠反映病變的范圍、部位和程度，還可以排除癥狀相似的其它疾病，與其他疾病進(jìn)行鑒別。因此X線平片檢查對(duì)“樞椎棘突綜合征”的診斷有一定的價(jià)值。但是很多“樞椎棘突綜合征”的患者X線檢查并不能發(fā)現(xiàn)異常。單獨(dú)靠X線平片檢查來確診也是不確切的。在臨床中常有X線表現(xiàn)與臨床癥狀不一致的情況發(fā)生，這種不一致性多因附近軟組織的肥厚、腫脹、變性和痙攣壓迫周圍神經(jīng)，由于X線平片對(duì)密度的分辨率不高，不能夠直接的反映軟組織病變，而只有當(dāng)脊髓、骨質(zhì)、椎間盤等發(fā)生病變引起骨化改變時(shí)才能得到診斷。因此，當(dāng)X線片出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)改變的征象時(shí)已不是頸椎病的早期了。所以不能將X線的改變作為確診“樞椎棘突綜合征”的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，“樞椎棘突綜合征”是頸椎病范疇中的新概念，通過大量臨床研究，將其診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納為：1） 有慢性勞損或外傷史，或有頸椎退行性病變；2）多發(fā)于30歲以上中年人，長期低頭工作者或習(xí)慣于長時(shí)間看電視者，往往呈慢性發(fā)病；3）頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木等癥狀明顯；4）樞椎棘突壓痛，疼程度痛雙側(cè)往往不對(duì)稱，可摸到條索狀硬結(jié)；5）伴或不伴有：頸部活動(dòng)功能受限，肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，或臂叢牽拉試驗(yàn)陽性，或壓頭試驗(yàn)陽性，或旋頸試驗(yàn)陽性；6）X線攝片顯示正常或異常。

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