劉忠誠 王守光 尹 鵬 滕世崗 李海風(fēng) 徐 建

(青島市膠州中心醫(yī)院胃腸外科 青島市腔鏡外科中心，青島 266300)

腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，初學(xué)者如果掌握腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)術(shù)中解剖定位標(biāo)志并用于指導(dǎo)手術(shù)操作，不僅能提高腹腔鏡腹膜外疝修補術(shù)的操作技巧，達到精確解剖的目的，而且能夠減少術(shù)中并發(fā)癥和節(jié)約手術(shù)時間。2009年1月～2015年12月我科對620例腹腔鏡TEP進行術(shù)中定位解剖標(biāo)志觀察，結(jié)合手術(shù)視頻分析定位解剖標(biāo)志，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組620例，男596例，女24例。年齡21～70歲，平均46歲。病程1個月～42年，中位數(shù)8個月。單側(cè)580例(斜疝537例,直疝43例)，雙側(cè)40例(斜疝38例,直疝2例)。619例為初發(fā)疝，1例為開放性疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)。Ⅰ型487例，Ⅱ型112例，Ⅲ型20例，Ⅳ型1例。合并原發(fā)性高血壓79例，術(shù)前應(yīng)用口服藥物血壓降至160/100 mm Hg以下或正常范圍內(nèi)；合并糖尿病63例，術(shù)前血糖控制在11.1 mmol/L以下；41例慢性支氣管肺氣腫經(jīng)呼吸內(nèi)科治療后再手術(shù)。12例因前列腺增生行前列腺電切術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確的初發(fā)單側(cè)或雙側(cè)成人腹股溝疝，雙側(cè)腹股溝疝是最佳適應(yīng)證，未生育者選擇生物補片，排除難復(fù)性疝和嵌頓疝,開放腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)者可選擇腹腔鏡TEP。

1.2 方法

579例采用全麻，41例肺部疾病者采用腰-硬膜外聯(lián)合麻醉。會陰部消毒置尿管, 取臍部下緣切口1.5 cm, 分離至腹白線，切開腹白線，沿腹直肌后鞘前分離, 用示指盡量分離擴大腹膜前間隙，并將腹白線分離至臍下，縫合前鞘置入10 mm trocar建立腹膜外氣膜后，維持壓力在12 mm Hg左右。 在臍與恥骨連線中上、中下1/3偏健側(cè)2 cm直視下置入另外2個5 mm trocar，建立腹膜前間隙的氣腹空間，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志：恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶。將疝囊與精索輸精管完全游離后離斷, 置入15 cm×10 cm強生公司UMN3補片或巴德3D-Mesh，可吸收釘槍或生物蛋白膠固定補片，隨著經(jīng)驗的增加則可不固定[1]。

2 結(jié)果

術(shù)中均能清楚地暴露出腹白線、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下動脈、Cooper韌帶、精索、輸精管等解剖標(biāo)志，見圖1。620例成功實施TEP，術(shù)中出血量(10±5)ml,手術(shù)時間(30±10)min,術(shù)后住院(5±1)d。11例術(shù)后疝囊殘端血腫和積液，4例保守治療無效二次手術(shù)切除遠端殘留疝囊，7例經(jīng)無菌下抽吸或熱敷保守治愈。620例術(shù)后隨訪6～36個月，平均28個月，術(shù)后復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后3～24個月，其中8例在腰-硬聯(lián)合麻醉下行開放平片腹股溝疝修補手術(shù)，其余4例在全麻下行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，二次手術(shù)后隨訪6～24個月，未再出現(xiàn)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)中定位解剖標(biāo)志

3 討論

通過對620例腹腔鏡TEP術(shù)中解剖定位標(biāo)志和腹膜前間隙的觀察，并對部分手術(shù)視頻做回顧性分析，對腹壁及腹股溝區(qū)定位解剖標(biāo)志及臨床指導(dǎo)意義分析如下。

3.1 腹白線

腹腔鏡TEP第1個trocar置入位于臍下正中0.5 cm處約1.5 cm縱切口，分離至腹白線，選擇偏患側(cè)疝的對側(cè)切開腹直肌前鞘，目的是增大鏡頭與手術(shù)器械的操作空間，減少因腹膜前間隙空間狹小導(dǎo)致暴露或手術(shù)操作困難，擴大腹膜前間隙空間，要求手法或鏡下器械離斷腹白線與腹直肌后鞘至臍下，否則影響手術(shù)操作空間。

3.2 Retzius間隙

Retzius間隙又稱恥骨后間隙或膀胱前間隙，從腹直肌后鞘的前面向下分離，打開腹橫筋膜的淺層，疏松的組織即為此間隙，向下即達恥骨后方。由于膀胱與前列腺連接部或女性膀胱與尿道連接部有許多小靜脈穿入，不需要向下分離過多，以恥骨結(jié)節(jié)下方不影響補片放置和放空氣腹時不導(dǎo)致補片折疊為宜，分離過大易引起出血。

3.3 恥骨結(jié)節(jié)

沿Retzius間隙分離解剖至恥骨結(jié)節(jié)，恥骨結(jié)節(jié)作為一個解剖定位標(biāo)志的作用是扶鏡手對于腔鏡鏡頭是否保持水平的重要參考標(biāo)志，否則易引導(dǎo)初期開展手術(shù)者分離時偏離正確的方向，導(dǎo)致分破腹膜或進入錯誤的間隙。正確的操作是始終保持恥骨結(jié)節(jié)在鏡頭中保持水平的位置，僅轉(zhuǎn)動鏡頭方向就可滿足手術(shù)操作要求[1～3]。

3.4 腹壁下動脈

腹壁下動脈恒定位于恥骨結(jié)節(jié)外上方1～2點鐘(右)或10～11點(左)位置，沿腹直肌向上走行，該血管腹腔鏡下觀察略呈藍色，搏動明顯，識別并不困難，此血管位置恒定可以將其作為解剖定位標(biāo)志之一[1～3]。沿其深面分離進入Bogros間隙時注意別誤將腹膜或疝囊分破，導(dǎo)致腹膜外氣腹間隙消失，引起手術(shù)操作困難，部分病人可能需要離斷腔隙分隔韌帶后進入Bogros間隙。初學(xué)者可能在沿腹直肌后鞘手法或器械分離腹膜前間隙時，將腹壁下動脈及分支從腹直肌后剝離，導(dǎo)致手術(shù)操作層面錯誤或損傷腹壁下動脈及分支導(dǎo)致術(shù)中出血，可用鈦夾或血管夾止血。

3.5 Bogros間隙

在腹壁下血管的后方分離，找出疏松組織，很易將髂窩間隙的腹膜分開。在分離髂窩間隙時，注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)，術(shù)中用釘槍補片固定時會導(dǎo)致術(shù)中損傷或術(shù)后卡壓腹股溝區(qū)的神經(jīng)，從而引起術(shù)后慢性或頑固性疼痛。

3.6 弓狀線(半環(huán)線)

沿腹壁下動脈后方進入Bogros間隙，分離腹腹膜和腹橫筋膜，于臍下4～5 cm處分離至弓狀線，并于髂前上棘離斷與腹直肌前鞘的連接，擴大Bogros間隙有利于補片放置展平。由于弓狀線以下腹直肌后面緊貼腹橫筋膜和腹膜，且較薄弱，分離時易將其分破，使CO2氣體進入腹腔，必要時將氣腹針沿臍下切口穿刺進入腹腔，放出進入腹腔的氣體重新恢復(fù)腹膜外間隙或用血管夾夾閉或針線縫合破損口，重建腹膜外氣腹間隙。

3.7 精索血管

TEP手術(shù)操作時由于精索位于疝囊的后外側(cè)方，只有提起疝囊或腹膜仔細剝離附著于疝囊的精索及腹膜外的脂肪，逐漸將腹膜外脂肪和精索一起分離，沿精索向內(nèi)環(huán)口方向分離，找到內(nèi)側(cè)的輸精管，將二者與疝囊分離，在疝囊與輸精管之間鏡下可以顯示一深黑色空隙，打開后疝囊與輸精管和精索完全分離，將疝囊遠端完全剝離并離斷。近端再與精索充分游離，完成精索腹壁化。在“精索腹壁化”過程中，部分病人存在一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方稱為腹膜前環(huán)[4]的環(huán)狀纖維索帶，該纖維索帶可能來源于胚胎發(fā)育時期的腹橫筋膜深層，腹膜前環(huán)會影響輸精管和腹膜返折的分離及補片的放置，切斷后不僅擴大腹膜前間隙空間，而且可以避免因腹膜前環(huán)導(dǎo)致腹膜返折分離不夠引起補片折疊，導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

3.8 輸精管

由于輸精管于出內(nèi)環(huán)口后即與精索分別走向不同方向并分開，因此，沿疝囊表面剝離找到精索血管后，將疝囊向內(nèi)側(cè)牽拉旋轉(zhuǎn)于內(nèi)環(huán)口下2～3 cm處找到輸精管，并與疝囊分離開，從疝囊后方打通到Retzius間隙，完整剝離疝囊。

3.9 Cooper韌帶

Cooper韌帶也是腹腔鏡疝修補術(shù)中一個重要的解剖標(biāo)志，又稱恥骨梳韌帶[3]，使用腹腔鏡器械分離觸動更容易感覺到，分開其淺面的腹膜和腹膜外脂肪可見到一條閃光的白色組織，比較堅韌，向正中走行，止于恥骨結(jié)節(jié)。植入的補片和直疝的疝外被蓋可以使用金屬釘合器或可吸收釘槍及針線縫合固定在這束堅固的韌帶上，避開死亡三角和疼痛三角(精索、輸精管為解剖定位邊界)，減少補片的移位和術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹白線、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下動脈、弓狀線、Cooper韌帶、精索、輸精管是腹腔鏡TEP術(shù)中重要的臨床解剖定位標(biāo)志，對臨床手術(shù)操作具有指導(dǎo)性意義。Retzius間隙和Bogros間隙兩大間隙是手術(shù)操作空間保證，保持腹膜的完整性是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，通過對解剖定位標(biāo)志的熟悉和掌握是提高手術(shù)技術(shù)和減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 劉忠誠,徐 建,王守光，等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補手術(shù)難點及操作技巧.中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(7):587-589.

2 王守光，劉忠誠，徐 建，等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)解剖學(xué)標(biāo)志的應(yīng)用體會.腹腔鏡外科雜志，2013,18(3):186-188.

3 華 偉，梁志宏，趙象文，等.恥骨肌孔的空間分離解剖在腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)中的應(yīng)用及意義.中國臨床解剖學(xué)雜志，2014,32(3):351-356.

4 李健文，王明剛，唐健雄，等.腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南.中國實用外科雜志，2013，33(7)：566-570.