郭 平，陳光志，白 楊，王 炎

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢 430030)

大量的研究表明左心房容積增大是心血管事件的一個高度獨立危險因素，如心房顫動、心力衰竭、心肌梗死、心血管死亡[1-3]。因此，建立一個準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好的左心房容積檢測方法非常必要。心電門控的冠狀動脈血管成像作為一項非侵襲性的、高準(zhǔn)確性的心臟影像學(xué)檢查，因其可“一站式”掃描同時獲得冠狀動脈及其心臟形態(tài)的信息而被用于臨床實踐[4]。盡管很多臨床研究采用二維超聲心動圖和多排CT的modified Simpson方法測量左心房大小[5]。目前采用多排CT三維重建及半自動測量法評估健康者左心房容積參考值范圍的研究較少[6-7]?，F(xiàn)探討多排CT的三維重建及半自動測量法獲得左心房容積最大值的參考范圍，分析性別、年齡、體表面積、吸煙、飲酒對左心房容積大小的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年2月至2015年6月該院行冠狀動脈成像檢查的無心血管疾病的健康者，均符合竇性心律，排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病、高血壓、房性心律失常(心房纖顫、心房撲動及其他類型的房性心律失常)、心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、心臟移植術(shù)、起搏器及除顫器植入術(shù)、妊娠、腎功能不全(血清肌酐值大于1.4 mg/dL)、碘過敏史及甲狀腺功能亢進，并排除圖像質(zhì)量不清楚的病例資料。107例被納入研究，通過查詢住院病例或直接詢問病史獲得臨床基本信息資料，記錄其年齡、性別、身高、體質(zhì)量、有無飲酒、吸煙等心血管危險因素。所有研究對象均被告知研究的相關(guān)情況并簽署知情同意書，本研究獲得該院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2心臟多排CT圖像 所有研究對象均進行冠狀動脈CT血管成像掃描(Toshiba Aquilion One 320)，掃描前未使用任何口服或靜脈藥物控制心率。取研究對象的仰臥位，連接心電圖后，采用回顧性心電門控的技術(shù)，于單次呼氣末屏氣掃描，掃描范圍從氣管分叉下方10 mm至心臟膈面。應(yīng)用雙筒高壓注射器，在肘前靜脈留置18G套管針，以5.0～5.5 mL/s的流速注射55～60 mL(體質(zhì)量×0.8 mL)的非離子型對比劑優(yōu)維顯(370 mg/mL)及25 mL的生理鹽水。應(yīng)用對比劑追蹤技術(shù)在升主動脈處進行監(jiān)測，當(dāng)CT值達280 HU時觸發(fā)掃描，平均掃描時間0～4 s。掃描參數(shù)：層厚0.5 mm，管電流300～350 mAs/min(自動調(diào)節(jié)以減少輻射劑量)，管電壓100 kV，準(zhǔn)直320.0 mm×0.5 mm，螺距隨心率變化而自動調(diào)節(jié)，旋轉(zhuǎn)時間350 ms，矩陣512×512。在副臺將橫軸位的增強掃描圖像重建成20個時相(0%～95%，間隔5%)，并將這些圖像傳至后處理工作站(Advantage Workstantion 4.5,GE,Milwaukee,WI,USA)，選擇左心房容積最大期進行左心房的三維重建。

1.3左心房容積測量 選取左心房容積最大時相，包括左心耳但不包括肺靜脈，進行三維重建，重建層厚0.5 mm，圖像處理包括多平面重建及容積再現(xiàn)，從多個正交切面檢查和分析重建圖像的完整性，然后采用多排CT半自動測量軟件進行容積測量，LAVmax表示左心房最大容積。

2 結(jié) 果

2.1研究對象的一般資料 107例檢查者平均年齡(57.27±10.53)歲，男61例(57.0%，33～82歲)，女46例(43.0%，33～79歲)。見表1。

表1 研究對象一般資料

2.2左心房容積最大值 總體平均左心房容積最大值為87.45 cm3(正常醫(yī)學(xué)參考值范圍為70.40～104.50 cm3)，男性最大左心房容積平均值為89.67 cm3(正常醫(yī)學(xué)參考值范圍為72.81～105.86 cm3)，女性最大左心房容積平均值為84.50 cm3(正常醫(yī)學(xué)參考值范圍為68.82～100.18 cm3)，男性組平均最大左心房容積大于女性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組研究對象左心房容積結(jié)果比較

2.3左心房容積大小與各因素的相關(guān)性 吸煙組平均最大左心房容積大于非吸煙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，飲酒組平均最大左心房容積與非飲酒組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.856，>0.05)。見表2。左心房容積大小與年齡、體表面積的相關(guān)性采用多元線性回歸，結(jié)果表明年齡、體表面積與左心房容積呈正相關(guān)，即隨年齡增大，左心房容積逐漸變大，體表面積大者較體表面積小者左心房容積大。見表3。

表3 年齡、體表面積與左心房大小的多元回歸分析

3 討 論

心房顫動發(fā)病率逐年增高，治療困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，左心房大小與心房顫動密切相關(guān)，而導(dǎo)管射頻消融已成為治療心房顫動的重要手段。射頻消融術(shù)前準(zhǔn)確評估左心房大小可預(yù)測手術(shù)的成功率及預(yù)后。左心房的大小是重要的臨床危險分層指標(biāo)，對指導(dǎo)臨床治療及評估預(yù)后有重要的臨床意義。左心房的大小可反映左心房的功能狀態(tài)、左心室充盈狀態(tài)。左心房擴大是心房壓力及容量負(fù)荷過重的標(biāo)志，當(dāng)壓力或容量負(fù)荷過重時左心房增大[8-9]。因為左心房形態(tài)的不規(guī)則性，左心房增大增加了左心房容積測量的難度，左心房容積比左心房面積、左心房前后徑等更能準(zhǔn)確反映左心房大小[10]。但只有在心室收縮末期、二尖瓣打開之前的左心房最大容積常用于臨床，因此左心房最大容積的測量尤為重要，應(yīng)臨床常規(guī)測量。

各種心臟超聲在臨床評估左心房大小，經(jīng)胸超聲常用于臨床，通過測定收縮末期左心房前后徑評估左心房大小，但由于胸骨的限制，左心房增大不只發(fā)生在前后徑，因此單純測量左心房前后徑不足以準(zhǔn)確反映左心房大小[11]。左心耳的收縮活動呈偏心性運動，左心耳具有主動舒縮功能，因此左心耳的大小評估非常重要。由于其固有的限制及左心房形態(tài)的不規(guī)則性，二維和三維超聲的測量不能覆蓋整個心臟，左心耳及肺靜脈很難被測量，因此在測量左心房容積時被排除在外。由此可見超聲不能準(zhǔn)確反映左心房大小，與目前的“金標(biāo)準(zhǔn)”心臟磁共振相比具有低估左心房大小的缺點。心臟磁共振具有良好的時間和空間分辨率及心腔邊界勾勒的準(zhǔn)確性，是目前公認(rèn)的左心房大小測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其費用昂貴、檢查持續(xù)時間長及易產(chǎn)生尾影等缺點而不常規(guī)用于左心房大小的測量。

心臟多排CT作為一項非侵襲性檢查而更多地應(yīng)用于臨床評估冠狀動脈疾病。320排CT是最新的一種多排CT，一次掃描能得到高質(zhì)量的掃描圖像而不受心律的影響，且具有低對比劑用量、低輻射劑量的優(yōu)點，且可對心動周期的任一時期進行重組，同時強大的后處理工作站可以進行三維重建及直接容積測量，過程簡便、快捷、可重復(fù)性強。在評估冠狀動脈病變的同時準(zhǔn)確得到左心房大小而無任何額外的射線暴露。同時還可在射頻消融術(shù)前得到肺靜脈的解剖及數(shù)量。CT的三維重建半自動測量法可對左心房容積進行實時三維成像，直接得到左心房大小而不需進行左心房及左心耳的幾何形態(tài)假設(shè)，既彌補了左心房形態(tài)的不規(guī)則性，減少人為影響因素，使測量結(jié)果更準(zhǔn)確，又具有方便、可重復(fù)性強的優(yōu)點[5]。很多研究表明，多排CT評估左心房大小具有準(zhǔn)確性、可行性、可重復(fù)性等優(yōu)點，具有與心臟磁共振高度的一致性。

本研究結(jié)果表明，男性的左心房容積較女性稍大，且年齡、吸煙、體表面積與左心房容積大小呈正相關(guān)，飲酒對左心房大小無影響。男女性之間左心房大小不同可能是體表面積不同而導(dǎo)致[15]。但是，一項基于大樣本的研究發(fā)現(xiàn)左心房大小與年齡無關(guān)，是對隨年齡增大左心室舒張功能減退的一種代償[15]。吸煙對心臟的影響機制目前尚缺少研究，吸煙引起左心房容積增大的作用機制還不是很清楚，需要進一步的研究證實。

本研究也存在不足之處，首先，由于射線暴露等缺點，多排CT不能作為臨床常規(guī)評估左心房大小的方法。其次，為了更全面了解左心房的大小及功能，左心房最小容積也需要評估。最后，本研究數(shù)據(jù)是小樣本、單中心研究，且初始數(shù)據(jù)由1位工作人員測量，數(shù)據(jù)存在一定的誤差及醫(yī)院偏差，不能全面反映左心房容積大小，因此還需進行大樣本、多中心的前瞻性研究。

綜上所述，心臟多排CT的三維重建半自動測量法能夠客觀、準(zhǔn)確地測量左心房容積大小，并獲得健康者左心房最大容積的參考值范圍，為臨床評估左心房增大提供標(biāo)準(zhǔn)，同時表明吸煙、體表面積與左心房容積呈正相關(guān)，飲酒對左心房容積大小無影響。

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