鄭青秀，徐小小，劉剛，馬曉東

溫州市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325000

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，血栓形成是惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥和第二死因，而高凝狀態(tài)則是導致血栓形成的直接原因[1]，臨床資料顯示氣虛血瘀是肺癌發(fā)病的主要病機之一[2～3]。補陽還五湯作為氣虛血瘀證的基礎(chǔ)方，廣泛用于臨床各科疾病的治療中，如腦缺血、腦梗死、肺心病、糖尿病足、下肢深靜脈血栓等辨證屬氣虛血瘀者，針對氣虛血瘀病機的肺癌患者應用補陽還五湯可改善患者癥狀并提高生活質(zhì)量。筆者采用補陽還五湯結(jié)合常規(guī)營養(yǎng)支持治療氣虛血瘀型肺癌，探索其對患者血液高凝狀態(tài)的影響，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 (1)西醫(yī)診斷參照《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011版)》[4]中有關(guān)肺癌的診斷標準；TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會(International association for the Study of Lung Cancer，IASLC)2009年第7版分期標準(IASLC 2009)[5]。(2)中醫(yī)辨證分型標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]：氣虛血瘀證：①神疲乏力；②汗出氣短；③面色萎黃或黧黑；④咳痰無力或腹脹納少；⑤舌苔白或白膩；⑥舌質(zhì)紅或紅絳；⑦脈細弱。以上①②④⑤⑦項必備2項；③⑥項必備1項。

1.2 納入標準 ①有明確病理和(或)細胞學診斷為肺癌者；②屬中醫(yī)氣虛血瘀型患者；③年齡≤18歲，或≥80歲的患者；④經(jīng)各項指標檢查屬化療適應癥而未經(jīng)放化療治療，或已行放化療但停用1月以上者；⑤治療前卡氏評分≥60分，預計生存3月以上，可接受化療2周期的患者；⑥觀察治療前1月內(nèi)未服用影響血象、免疫功能等藥物，包括補陽還五湯類似中藥特殊滋補藥物者。⑦自愿接受本藥物觀察治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 不符合上述納入標準的患者；有心、肝、腎、造血功能損傷及凝血功能異常者；孕婦、哺乳期婦女、精神病患者；晚期危重患者，預計生存期＜3月者；有相關(guān)藥物過敏者；未按規(guī)定服藥或資料不全者；正在參加其他藥物試驗者；白細胞＜4.0×109/L，血小板＜80.0×109/L，或 Hb＜8.0 g/L(嚴重貧血)者；同時出現(xiàn)2種或以上原發(fā)惡性腫瘤者。

1.4 脫落標準 ①治療未堅持完整2周期者；②納入后未按觀察計劃實施者；③自行退出或在研究過程中發(fā)生嚴重不良反應、并發(fā)癥和特殊生理變化者。

1.5 一般資料 觀察病例為2016年9月—2017年8月在溫州市中醫(yī)院呼吸門診或住院部治療的氣虛血瘀型肺癌患者，共60例。隨機分配到治療組與對照組各30例。治療組男25例，女5例；年齡52～75歲，平均(63.2±7.6)歲。對照組男21例，女9例；年齡53～76歲，平均(63.4±7.7)歲。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)營養(yǎng)支持治療。予①復方氨基酸18AA(山東魯抗辰欣)，每次250 mL，每天1次，靜脈滴注；②20%脂肪乳(華瑞)，每次250 mL，每天1次，靜脈滴注。若癌痛者配合止痛治療，予曲馬多、塞來昔布、芬太尼貼等。

2.2 觀察組 在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用補陽還五湯治療。處方：黃芪40 g，赤芍15 g，川芎、當歸尾、地龍、桃仁、紅花各12 g，甘草6 g(補陽還五湯煎劑統(tǒng)一交由項目申請人所在單位中藥房配制)。用法：每天1劑，水煎，取藥汁，約300 mL，早上9～10時及下午3～4時，分2次服完。治療4周為1療程，共1療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①血漿組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，tPA)、纖溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activatinhibitor 1，PAI-1)治療前后濃度比較。受試者在治療前及治療后第7、14、28天分別在清晨空腹、靜脈采血3～4 mL滴入無抗凝試管，靜置30～35 min，3200 r/min離心5 min，取上清液滴入干凈試管，于-80℃條件下冷藏備用，ELISA法測定tPA、PAI-1濃度。②血液凝血指標纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體、血小板計數(shù)(BPC)治療前后比較。標本制備：受試者在治療前及治療后第7、14、28天分別在清晨空腹、靜脈采血，所有測定均在Stag全自動血凝分析儀進行，試劑均為儀器配套試劑。

3.2 統(tǒng)計學方法 應用方差分析SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用t檢驗或方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后凝血指標情況比較 見表1。治療組治療第7、14、28天FIB、D-二聚體、BPC等分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療第28天，2組FIB、D-二聚體、BPC組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后凝血指標情況比較(±s)

表1 2組治療前后凝血指標情況比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同期比較，②P＜0.05

組 別n F I B(g/d L) D- 二聚體(μ g/L) B P C(×1 0 9/L)治療組對照組3 0 3 0治療前5.1 4±1.0 8 5.1 6±1.0 4治療第7天5.0 2±1.0 7①5.1 2±1.0 6治療第1 4天5.0 6±1.0 6①4.8 2±1.0 3治療第2 8天3.0 3±0.4 1①②4.2 7±0.5 0治療前6 2 7.9 2±9 1.4 0 6 2 1.8 1±8 8.9 0治療第7天6 0 0.8 2±9 0.3 1①6 1 8.8 2±9 0.4 1治療第1 4天5 5 0.7 9±9 0.1 1①6 0 0.8 2±8 5.4 1治療第2 8天3 5 5.0 0±3 0.1 1①②5 1 8.0 0±2 8.9 4治療前2 6 6.3 5±4 1.2 3 2 6 8.9 0±4 0.1 2治療第7天2 4 8.2 3±4 0.2 1①2 4 9.9 2±3 0.1 2治療第1 4天2 2 9.2 1±9 2.1 4①2 3 8.5 0±3 0.1 2治療第2 8天1 8 2.4 5±2 6.0 4①②2 2 5.8 3±2 2.9 7

4.2 2組治療前后纖溶功能指標比較 見表2。治療組tPA、PAI-1治療第7、14、28天分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療第28天，2組tPA、PAI-1組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后纖溶功能指標比較(±s，n=30) ng/mL

表2 2組治療前后纖溶功能指標比較(±s，n=30) ng/mL

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同期比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組t P A P A I-1治療前1 6.9 0±4.8 5 1 7.4 8±5.1 0治療第7天1 7.8 3±4.2 5①1 8.4 8±5.1 2治療第1 4天1 8.2 3±4.0 2①1 9.4 8±4.1 2治療第2 8天2 0.6 5±4.5 4①②2 2.8 9±4.5 0治療前7 1.8 3±2 8.8 0 7 6.3 9±3 0.2 3治療第7天6 1.7 3±2 3.8 0①5 6.3 9±2 0.2 1治療第1 4天5 0.8 3±2 1.8 0①4 6.3 8±2 0.1 3治療第2 8天4 9.4 2±1 9.6 1①②3 0.2 6±1 5.2 2

5 討論

據(jù)統(tǒng)計，約有90%的惡性腫瘤患者血液存在高凝狀態(tài)，約4%～30%的惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞(Venous thromboembolism，VTE)[7]。其中又以肺癌發(fā)生VTE的危險性最高[8]。腫瘤患者血液高凝狀態(tài)是一種凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失衡狀態(tài)，tPA和PAI-1均是反映人體纖溶活性的高敏性指標。有研究發(fā)現(xiàn)，30%腫瘤患者出現(xiàn)血小板數(shù)增加，血小板栓子促進血液凝固而且使腫瘤細胞輕易逃避了機體免疫監(jiān)視，造成轉(zhuǎn)移[9]。本研究數(shù)據(jù)可以看出患者FIB、D-二聚體、BPC明顯升高，腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)。

補陽還五湯為《醫(yī)林改錯》癱瘓論中方，全方補氣活血通絡，主治中風，原方由黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成。肺癌在中醫(yī)學中屬肺積、息責的范疇，肺臟癌瘤為患，最易正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，邪毒侵肺，導致肺氣郁結(jié)，宣降失司，痰氣瘀毒膠結(jié)日久而成積塊。氣虛血瘀是肺癌后期的重要病機之一。按照辨證施治，將補陽還五湯用于氣虛血瘀型肺癌患者，補氣、化瘀，以利血行。

本研究將補陽還五湯組(常規(guī)營養(yǎng)支持治療聯(lián)合服用補陽還五湯)和對照組(常規(guī)營養(yǎng)支持治療)進行比較，結(jié)果顯示隨著治療時間延長，治療組第28天明顯改善患者D-二聚體、BPC、tPA、PAI-1等凝血指標，效果優(yōu)于對照組。綜上所述，補陽還五湯具有改善血液流變學及血流動力學作用，抑制血小板聚集和抗血栓作用，調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)的平衡，改善肺癌患者血液高凝狀態(tài)。補陽還五湯是否減少肺栓塞發(fā)生率需要進一步探討，需要擴大樣量，延長服用藥物時間。

[1]張志國，韓磊，趙麗波．惡性腫瘤與血栓栓塞性疾病[J]．實用腫瘤雜志，2010，25(3)：346-347．

[2]周躍華，殷東風．活血化瘀法在惡性腫瘤治療中的應用探討[J]．遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10(11)：562-564.

[3]郁仁存，彭曉梅，饒協(xié)卿．固本祛瘀Ⅰ號配合化療治療惡性肺癌的臨床及實驗研究[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，14(7)：392．

[4]支修益，吳一龍，馬勝林，等．原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011年版)[J]．中國肺癌雜志，2012，15(12)：677-688．

[5]Detterheck FC，Boffa DJ，Tanoue LT．The new lung cancer staging system[J]．Chest，2009，136(1)：260-271．

[6]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：216-221．

[7]Spyropoulos AC，Hussein M，Lin J，et al．Rates of venous thromboembolism occurrence in medical patients among the insured population[J]．Thromb Haemost， 2009， 102(5)：951-957．

[8]Levitan N，Dowlati A，Remick SC，et al．Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy.Risk analysis using Medicare claims data[J]．Medicine(Baltimore)，1999，78(5)：285-291．

[9]Prandoni P，F(xiàn)alanga A，Piccioli A．Cancer and venous thromboebolism[J]．Lancet Oncol，2005，6(6)：401-410．