張遂峰 郭 帥 典 輝 孟寶倉(cāng) 劉 飛

手輔助腹腔鏡是腹腔鏡技術(shù)的分支之一[1]，對(duì)早期胃癌和進(jìn)展期胃癌患者，采用手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，腫瘤切除和淋巴清掃效果與傳統(tǒng)開(kāi)腹水平相當(dāng)[4-6]。為探索手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床效果，本研究對(duì)58例手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年7月至2016年7月行手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的58例胃癌患者為研究對(duì)象，入組患者均為經(jīng)胃鏡下活組織病理檢查確診的胃癌患者，TNM 分期Ⅰ期7例、Ⅱ期5例、ⅢA 19例、ⅢB 21例、Ⅳ 6例。男性35例，女性23例，患者年齡47～72歲，平均年齡(59.4±8.9)歲。入組患者均知情，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

手輔助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者取仰臥位，取上腹正中切口6～7 cm入腹，在術(shù)者左手引導(dǎo)及直視下于臍下緣切口穿刺建立CO2氣腹，壓力為13 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，置入Troca：進(jìn)鏡探查，確認(rèn)腫瘤可切除后于左側(cè)鎖骨中線附近肋緣下及臍平面和右側(cè)鎖骨中線附近臍平面分別置入Trocar進(jìn)抓持鉗和超聲刀。以手輔助，腹腔鏡下用超聲刀沿橫結(jié)腸切斷胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸脾曲，合成夾夾閉后切斷胃網(wǎng)膜左血管，清掃No.4淋巴結(jié)并游離胃大彎側(cè)。沿橫結(jié)腸切斷胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸肝曲，注意保護(hù)橫結(jié)腸勿受損傷，剝除橫結(jié)腸系膜前葉，清掃No.6，No.4淋巴結(jié)，分離胃胰韌帶并剝除胰腺被膜，注意保護(hù)結(jié)腸血管及胃十二指腸動(dòng)脈。術(shù)者左手將胃上提，打開(kāi)胃胰縱璧，清掃No.8a，No.7及No.11p淋巴結(jié)，于根部分別用合成夾雙重鉗夾切斷胃左靜脈及動(dòng)脈，清掃No.9淋巴結(jié)，游離胃裸區(qū)。打開(kāi)小網(wǎng)膜，沿肝臟下緣切斷肝胃韌帶至貢門右，剝離肝十二指腸韌帶前葉腹膜，清掃No.12a淋巴結(jié)，于根部用合成夾鉗夾切斷胃右血管，清掃No.5淋巴結(jié)，注意保護(hù)肝固有動(dòng)脈和門靜脈。游離貢門右側(cè)及胃小彎，清掃No.1及No.3淋巴結(jié)。至此完成腹腔鏡下的胃的游離和淋巴結(jié)清掃。經(jīng)藍(lán)碟開(kāi)口處操作，直視下完成腫瘤的切除、取出及消化道食管一空腸Roux-en-式重建術(shù)。

手術(shù)入路位置選擇上腹部劍突下7 cm處切口，將胃結(jié)腸韌帶提起，采用電刀沿患者橫結(jié)腸上緣將胃結(jié)腸韌帶游離，并將橫結(jié)腸系膜前葉一并進(jìn)行分離；分離至十二指腸動(dòng)脈下，離斷胃網(wǎng)膜右血管及No.6 淋巴結(jié)行清掃。實(shí)施藍(lán)蝶手助器放置工作，手術(shù)操作者托起患者胃及網(wǎng)膜組織，采用超聲刀分切斷胃網(wǎng)膜左血管；完成胰腺體尾部被膜剝離工作，食指探入胃裸區(qū)對(duì)后腹膜進(jìn)行分離，在患者胰腺上緣進(jìn)行No.11 淋巴結(jié)清掃，對(duì)胃冠狀靜脈和胃左動(dòng)脈進(jìn)行分離，并對(duì)No.7淋巴結(jié)和No.9淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；實(shí)施肝總動(dòng)脈分離后，對(duì) No.8a 淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。在肝左葉臟面相鄰位置進(jìn)行肝胃韌帶分離，并對(duì)No.1淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。通過(guò)上腹部切口切除腫瘤，并完成消化道重建工作。采用60 ℃蒸餾水對(duì)手術(shù)野進(jìn)行熱浴，進(jìn)行腹腔清理后留置腹腔引流管后關(guān)腹[7]。

1.3 檢測(cè)方法

患者CEA、CA199水平采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)得，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用真空采血管分別采集患者清晨空腹肘靜脈血2～3.0 ml，置于-20 ℃環(huán)境待檢。檢測(cè)設(shè)備采用日立電化學(xué)發(fā)光儀，采用瑞士羅氏公司CEA、CA199 電化學(xué)發(fā)光試劑盒。

1.4 觀察指標(biāo)

比較患者術(shù)前和術(shù)后CEA、CA199水平，統(tǒng)計(jì)術(shù)后病理淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)切口大小、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

本組58例手術(shù)全部順利完成，無(wú)手術(shù)死亡病例。手術(shù)切口長(zhǎng)度平均為(6.9±0.4)cm，術(shù)后病理淋巴結(jié)數(shù)目為(17.2±5.3)枚。發(fā)生胃無(wú)力2例，經(jīng)27 d保守治療后可進(jìn)食流質(zhì)；切口感染1例，經(jīng)治療均痊愈。

2.2 CEA、CA199水平

手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)后，患者血清腫瘤標(biāo)記物CEA水平由術(shù)前的(20.4±2.1)ng/ml降低至術(shù)后的(4.3±1.8)ng/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CA199水平從術(shù)前的(63.1±28.9)U/ml降低至術(shù)后的(23.6±11.2)U/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者血清腫瘤標(biāo)記物CEA水平比較

3 討論

近年來(lái)，手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用已日益廣泛[9]，在手術(shù)入路上以上腹正中7cm切口最為普遍。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小等優(yōu)勢(shì)，與常規(guī)腹腔鏡胃癌根治術(shù)比較，對(duì)腫瘤切緣把握更加精確，操作安全性更佳，在淋巴清掃方面也有一定優(yōu)勢(shì)[10]。

實(shí)施手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)，手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生可用手直接觸摸、探查，一旦發(fā)生術(shù)中出血等，用手進(jìn)行壓迫止血等更為方便，此外輔助手可以直接進(jìn)行腹腔鏡下的解剖操作，可有效降低腹腔鏡下手術(shù)難度，特別是進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，更加高效[11-12]。本研究結(jié)果顯示，58例手術(shù)全部順利完成，無(wú)手術(shù)死亡病例，平均手術(shù)切口長(zhǎng)度為(6.9±0.4)cm，術(shù)后病理淋巴結(jié)數(shù)目為(17.2±5.3)枚，手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，淋巴結(jié)數(shù)目與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)基本相當(dāng)[8]。發(fā)生胃無(wú)力2例，經(jīng)27 d保守治療后可進(jìn)食流質(zhì)；切口感染1例，經(jīng)治療均痊愈。可見(jiàn)，手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全性和有效性均十分確切，特別是在賁門位置、胃網(wǎng)膜左血管及脾動(dòng)脈旁淋巴清掃中優(yōu)勢(shì)十分明顯，可有效降低手術(shù)操作難度。

臨床上，血清腫瘤標(biāo)記物是檢驗(yàn)和監(jiān)測(cè)患者手術(shù)效果和復(fù)發(fā)情況的重要手段，其中，CA199和CEA對(duì)胃癌的特異性和敏感性均較高。通過(guò)檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行手術(shù)效果檢驗(yàn)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)等多種優(yōu)勢(shì)，患者接受度好，對(duì)患者預(yù)后判斷和后續(xù)治療均具有積極意義，已經(jīng)成為評(píng)估胃癌術(shù)后療效的重要手段。CEA在胎兒腸組織和結(jié)腸癌患者中最早被發(fā)現(xiàn)，因此被稱為癌胚抗原，在消化道惡性腫瘤診斷中應(yīng)用廣泛[13]。本研究中，患者術(shù)后CEA水平由術(shù)前的(20.4±2.1)ng/ml降低至術(shù)后的(4.3±1.8)ng/ml。 CA199 是存在于胃、胰腺、腸上皮組織的糖脂，在胰腺癌診斷和預(yù)后中應(yīng)用最為廣泛，在胃癌的臨床診斷和預(yù)后中也有一定應(yīng)用，本研究顯示，患者血清腫瘤標(biāo)記物CA199水平從術(shù)前的(63.1±28.9)U/ml降低至術(shù)后的(23.6±11.2)U/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA199 變化情況，可進(jìn)一步證實(shí)手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床效果。

手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作難度小，療效確切，其手術(shù)結(jié)果與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)相當(dāng)[14]，操作難度降低，血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA199降低明顯，術(shù)后并發(fā)癥少。然而我們也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，受腹腔鏡操作空間和手腕活動(dòng)度等的限制，手術(shù)者在進(jìn)行No.5、No.6、No.7等淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，由于手術(shù)視野阻擋，手指靈活性無(wú)法得到充分發(fā)揮。在切除患者橫結(jié)腸系膜前葉過(guò)程中，難度依然較大。臨床上，我們采取通過(guò)上腹部小切口進(jìn)行組織分離，充分發(fā)揮手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)在近端胃周圍淋巴結(jié)清掃的優(yōu)點(diǎn)。此外，手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)的囊外切除和整塊切除操作連續(xù)性不強(qiáng)，操作方法上依然沒(méi)有公認(rèn)的明確流程[15]，很多操作方法依然處于探索階段。但相信隨著手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)研究的不斷深入，可對(duì)上述難點(diǎn)實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步優(yōu)化，使手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)成為胃癌治療的高效新術(shù)式之一。

[1] Ikeda Y，Sasaki Y，Niimi M，et al.Hand-assisted laparoscopic proximal gastrectomy with jejunal interposition and lymphadenectomy 〔J〕.J Am Coll Surg，2002，195(4)：578-581.

[2] Usui S，Inoue H，Yoshida T，et al.Hand-assisted laparoscopic total gastrectomy for early gastric cancer 〔J〕. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13(5)：304-307.

[3] Wong SK，Tsui DK，Li MK.Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer：initial experience on hand-assisted technique and totally laparoscopic technique 〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(4)：298-304.

[4] Dulucq JL，Wintringer P，Mahajna A.Laparoscopic pancreati-coduodenectomy for benign and malignant diseases 〔J〕.Surg Endosc，2006，20(7)：1045-1050.

[5] Yano H，Kimura Y，Iwazawa T，et al.Hand-assisted laparo-scopic surgery for a large gastrointestinal stromal tumor of the stomach 〔J〕.Gastric Cancer，2005，8(3)：186-192.

[6] 楊 鑫，張紹庚，賴子森，等.手助腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜肝脾外科手術(shù)中的應(yīng)用：附 202 例報(bào)告 〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2009，18(8)：831-835.

[7] Chau CH，Siu WT，Li MK.Hand-assisted D2 subtotal gastrec-tomy for carcinoma of stomach 〔J〕. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(4)：268-272.

[8] 羅國(guó)德，曹永寬，張 林，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌D2 根治術(shù)的臨床對(duì)比分析 〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2011，26(9)：1323-1326.

[9] 盛勤松，劉凡隆，陳文斌，等.手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)111 例短期療效分析 〔J〕. 中華胃腸外科雜志，2011，14(4)：288-289.

[10] 季加孚，陜 飛.胃癌綜合治療的研究進(jìn)展與評(píng)價(jià) 〔J〕.中華外科雜志，2011，49(3)：193-197.

[11] Metzgeroth G，Strobel P，Baumbusch T，et al.Hepatoidadenocarcinoma-review of the literature illustrated by a rarecase originating in the peritoneal cavity 〔J〕.Onkologie，2010，33(5)：263-269.

[12] Zhang JF，Shi SS，Shao YF，et al.Clinicopathological and prognostic features of hepatoid adenocarcinoma of thestomach〔J〕.Chin Med J ( Engl )，2011，124(10)：1470-1476.

[13] 吳興平，陳躍瓊，賴長(zhǎng)春.胃癌患者外周血CEA和TSGF及糖類抗原聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值的探討〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2011，11(18)：1688-1690.

[14] Carpelan-Holmstr?m M，Louhimo J，Stenman UH，et al.CEA，CA 19-9 and CA 72-4 improve the diagnostic accuracy in gastrointestinal cancers〔J〕.Anticancer Res，2002，22(8)：2311-2316.

[15] Shimada H，Noie T，Ohashi M，et al.Clinical significance of serum tumor markers for gastric cancer：a systematic review of literature by the Task Force of the Japanese Gastric Cancer Association〔J〕.Gastric Cancer，2014，17(9)：26-33.