苗 茁 張靜波

D2根治術(shù)是目前胃癌的有效治療方式，能夠徹底切除腫瘤，掃清淋巴結(jié)，延長(zhǎng)患者生存期，但許多臨床研究顯示，近年來(lái)，肥胖患者患胃癌比例日趨升高，肥胖會(huì)增加手術(shù)難度和治療效果，且預(yù)后與患者營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)[1-3]。Martin等[4]研究顯示，炎癥消耗、營(yíng)養(yǎng)不良等因素可引起胃癌患者體重下降，體重指數(shù)(BMI)減輕，易誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，影響治療效果和后期生存質(zhì)量。Lianos等[5]研究顯示，BMI與胃癌預(yù)后存在U型相關(guān)，BMI偏高或偏低均會(huì)影響患者生存期。本研究針對(duì)我院126例行D2根治術(shù)的胃癌患者，比較不同BMI指數(shù)患者營(yíng)養(yǎng)情況和預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2010年3月至2011年9月于我院行D2根治術(shù)治療的126例胃癌患者資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡、CT和超聲檢查結(jié)果符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)后病理檢查確診為胃癌者；無(wú)手術(shù)禁忌證，能夠耐受手術(shù)者；隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行放化療治療者；合并其他胃腸道、消化道類疾病者；合并其他惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重精神疾病者；腫瘤直徑>10 cm，胃部大面積漿膜層受到癌細(xì)胞侵襲者；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器類疾病者；癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和廣泛器官轉(zhuǎn)移者；術(shù)前感染或有炎癥類疾病者；圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡者；資料不全者；妊娠及哺乳期婦女。所有患者依據(jù)術(shù)前BMI不同，將BMI<18.5患者納入低體重組(n=15)，BMI 18.5～24者為正常體重組(n=58)，BMI>24者為超體重組(n=53)。3組在性別、年齡、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期、TNM分期、分化程度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 不同BMI指數(shù)患者一般情況比較/例

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI) 評(píng)估胃癌患者入院后進(jìn)行血常規(guī)和生化檢測(cè)，依據(jù)血清白蛋白和淋巴細(xì)胞數(shù)目計(jì)算PNI值，PNI=白蛋白+5×淋巴細(xì)胞總數(shù)；患者營(yíng)養(yǎng)情況越好，則對(duì)應(yīng)的PNI越高。

1.2.2 隨訪 對(duì)所有患者進(jìn)行電話和門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)長(zhǎng)5年，記錄不同BMI組患者5年生存率，采用cox回歸分析模型分析影響患者5年生存率的影響因素。

1.3 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 PNI與5年生存率比較

PNI低體重組為(38.51±6.51)、正常體重組為(46.51±8.16)、高體重組為(33.51±5.48)，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.705，P<0.05)。術(shù)后5年生存率低體重組為33.33%(5/15)、正常體重組為43.10%(25/58)、高體重組為26.42%(14/53)，3組比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.94，P<0.05)。

2.2 BMI變化量與PNI相關(guān)性分析

所有患者術(shù)前和出院后BMI降低量為(2.57±2.09)kg/m2，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，BMI變化量與PNI呈顯著負(fù)相關(guān)(γ=-0.92，P=0.001)。

2.3 影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的單因素分析

BMI、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期、TNM分期是影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的單因素(P<0.05)，而性別、年齡、分化程度、PNI不是影響胃癌患患者術(shù)后5年生存率的單因素。見(jiàn)表2。

表2 影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的單因素分析

2.4 影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的多因素cox回歸分析

將影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的單因素代入cox回歸分析方程，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期和TNM是影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的多因素cox回歸分析

3 討論

體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與胃癌發(fā)生發(fā)展具有密切相關(guān)性，Lin等[7]，Steevens[8]，Kountouras等[9]研究顯示，青春期和成年期高BMI指數(shù)可明顯增加胃癌病發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，不同BMI患者營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)存在顯著性差異，說(shuō)明BMI可在某種程度上反映胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況，與張楊等[10]研究結(jié)果類似。胃癌患者由于進(jìn)食障礙、慢性炎性消耗等因素，可引起營(yíng)養(yǎng)不良狀況發(fā)生，導(dǎo)致BMI下降[11]。本研究中，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析后，雖然BMI與患者檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指數(shù)不存在直接相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)BMI下降量卻與PNI呈顯著負(fù)相關(guān)性(γ=-0.92)，說(shuō)明患者術(shù)后BMI下降越快，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越差，炎癥反應(yīng)和慢性消耗越大。張揚(yáng)和陳佛來(lái)[10]對(duì)老年胃癌患者BMI變化和術(shù)后PNI營(yíng)養(yǎng)狀況分析顯示，PNI與BMI減少量呈顯著負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。王力等[12]對(duì)術(shù)前不同BMI患者血清蛋白含量檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，不同BMI患者差異不顯著，認(rèn)為BMI不能全面反映胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況。不同專家結(jié)論不同，可能與納入患者的年齡、人群、地域、病情進(jìn)展、檢測(cè)指標(biāo)等差異有關(guān)。

此外，本研究對(duì)影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)BMI、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期、TNM分期均是影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的因素，且其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期和TNM是影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本結(jié)果中，患者5年生存率隨著B(niǎo)MI的升高而逐漸降低，說(shuō)明肥胖與胃癌患者預(yù)后存在一定聯(lián)系。王曉瑜等[13]研究顯示，肥胖者體內(nèi)瘦素含量顯著高于正常人。Inagakiohara等[14]發(fā)現(xiàn)，瘦素及其受體廣泛存在于胃黏膜上，可與膽囊收縮素、炎癥因子如白介素-1、腫瘤壞死因子等反應(yīng)，使胃黏膜內(nèi)一氧化氮合成量減少，引起胃黏膜損傷，故推測(cè)，高BMI患者一方面可通過(guò)增加瘦素來(lái)加重體內(nèi)炎癥反應(yīng)，損傷胃組織和胃黏膜，另一方面，高BMI患者存在營(yíng)養(yǎng)不均衡等問(wèn)題，不利患者預(yù)后，故術(shù)后可影響患者術(shù)后生存期。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期是影響胃癌患者術(shù)后5年的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，許多研究均已報(bào)道[15-16]，這主要因?yàn)閻盒阅[瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期越高，惡性腫瘤侵襲能力越強(qiáng)，浸潤(rùn)深度越深，分化越嚴(yán)重，不僅加大了手術(shù)切除和清掃淋巴結(jié)范圍，還增加腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故嚴(yán)重影響患者預(yù)后[17-18]。

目前，有關(guān)BMI是否與胃癌患者預(yù)后相關(guān)，暫無(wú)統(tǒng)一定論，但本研究顯示，無(wú)論是高BMI患者還是低BMI患者，其術(shù)后5年生存期均低于正常BMI患者，推測(cè)原因，可能是高BMI患者因肥胖等因素增加手術(shù)難度，可能導(dǎo)致術(shù)后腫瘤清除不徹底，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；低MBI者因體重過(guò)低、營(yíng)養(yǎng)不良等因素可能導(dǎo)致免疫力下降，抗腫瘤侵襲能力減弱，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加，故影響預(yù)后。

綜上所述，BMI可反映胃癌患者D2根治術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，與患者預(yù)后存在一定關(guān)系，BMI過(guò)高或過(guò)低預(yù)后效果均較BMI正常患者差。

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