劉保榮 慕喜喜 袁 博 葛 鵬

胃癌是我國多發(fā)的腫瘤性疾病之一，而手術(shù)切除是其治愈的唯一可能的方法。然而，對于胃癌手術(shù)，術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。消化道菌群是一個復雜的、多種微生物及消化道黏膜之間相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)，參與宿主的免疫反應以及胃腸道屏障形成，菌群系統(tǒng)的失衡與機體免疫力下降、感染發(fā)生有關(guān)。手術(shù)應激、術(shù)后胃腸道功能和結(jié)構(gòu)的改變、預防性抗生素應用均能破壞人體消化道菌群的平衡，容易導致感染性疾病的發(fā)生，影響術(shù)后恢復。本研究納入了119例胃癌手術(shù)患者進行研究，旨在探究益生菌應用在降低胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及促進術(shù)后恢復中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

119例均來自2014年4月至2015年12月在西安市中心醫(yī)院住院并行胃癌切除術(shù)的患者。納入標準：①經(jīng)病理學檢查被診斷為胃癌并行胃癌擇期手術(shù)治療；②飲食無異常，未服用益生菌；③無幽門梗阻、消化道穿孔和嚴重全身性疾病等；④簽署知情同意書。119例患者隨機分為試驗組和對照組。其中試驗組60例，對照組59例。

1.2 治療方法

對照組按照常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前0.5小時經(jīng)靜脈應用頭孢呋辛鈉3 g+甲硝唑500 mg，若手術(shù)超過3 h則再加用一次，術(shù)后1天靜脈滴注頭孢呋辛鈉3 g+甲硝唑500 mg(2次/天)。總預防性用藥不超過24 h；試驗組除采取與對照組一致的術(shù)前準備外，從術(shù)前第5天開始應用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(2 000 mg/次，3次/天)以補充腸道益生菌。術(shù)后則在患者排氣后能夠接受全流食開始同時予以益生菌治療，劑量和術(shù)前一致。兩組患者在試驗期間均不再服用其他含益生菌的藥物或食用發(fā)酵奶制品。

1.3 觀察指標

分別檢測術(shù)前1天以及術(shù)后第1、第7天的血清C反應蛋白水平(C reactive protein,CRP)，以觀察患者的炎癥反應程度；檢測術(shù)前1天及術(shù)后第3、第7天血清前白蛋白水平以觀察患者營養(yǎng)狀況；同時記錄患者是否發(fā)生手術(shù)部位感染(包括表淺切口感染，切口深部感染或手術(shù)器官/間隙感染)、其他部位感染(呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥等)以及其他胃腸道不適(便秘、腹瀉)；記錄兩組患者首次排氣時間及手術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

應用t檢驗對兩組計量資料進行比較，采用χ2檢驗對兩組計數(shù)資料進行比較；通過SPSS Statistics 20.0進行統(tǒng)計學檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

試驗組和對照組的性別、年齡、術(shù)前POSSUM評分以及腫瘤位置的分布見表1，兩組之間上述特征沒有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表1 試驗組與對照組患者一般情況比較/例

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組發(fā)生術(shù)后感染10例，其中切口感染7例，呼吸系統(tǒng)感染2例，泌尿系統(tǒng)1例；試驗組發(fā)生術(shù)后感染3例，其中切口感染2例，呼吸系統(tǒng)感染1例；兩組的術(shù)后感染發(fā)生率具有差異(P=0.043)。對照組患者中有18例發(fā)生胃腸道不適，試驗組有6例；與對照組相比，試驗組發(fā)生腹瀉、便秘的幾率較小(P=0.007)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后感染與胃腸道不適比較(例，%)

2.3 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

兩組患者術(shù)前1天以及術(shù)后第1、第7天的血清CRP水平改變見圖1。兩組患者的CRP水平均在術(shù)后第1天有所上升，術(shù)后第7天下降。其中術(shù)前第1天、術(shù)后第1天兩組患者的CRP水平?jīng)]有差異[(術(shù)前第1天PRE1水平：對照組為(21.1±9)mg/L，試驗組為(19.3±11)mg/L，P=0.338；術(shù)后第1天POD1水平，對照組為(77.6±21)mg/L，試驗組為(73.8±17)mg/L，P=0.365)]，術(shù)后第7天試驗組CRP水平低于對照組[術(shù)后第七天POD7水平：對照組(49.9±11)mg/L，試驗組(34.9±13.6)mg/L，P<0.01]。兩組患者術(shù)前1天及術(shù)后第3、第7天血清前白蛋白水平改變見圖2。兩組患者的前白蛋白水平均在術(shù)后有所下降并在術(shù)后恢復的過程中逐漸上升。兩組患者3個時間點的前白蛋白水平?jīng)]有差異[術(shù)前第1天PRE1水平：對照組(211±56)mg/L，試驗組(197±43)mg/L，P=0.104；術(shù)后第3天POD3水平：對照組(134±41)mg/L，試驗組(141±39)mg/L，P=0.464；術(shù)后第7天POD7水平：對照組(169±54)mg/L，試驗組(183±47)mg/L，P=0.069]。比較兩組患者的術(shù)后排氣時間及住院時間，結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)后的排氣時間及住院時間均短于對照組患者。試驗組的平均排氣時間比對照組早17.8個小時，平均術(shù)后住院時間比對照組短2.5天(表3)。

圖1 兩組患者血清CRP水平

圖2 兩組患者血清前白蛋白水平

表3 兩組患者術(shù)后排氣及住院時間比較

3 討論

中國是胃癌發(fā)病率最高的國家之一，其發(fā)病率僅次于肺癌。且胃癌死亡率亦較高，居消化道腫瘤死亡原因的第一位[1]。近年來，隨著胃癌早期篩查技術(shù)的不斷發(fā)展，胃癌得以在較早的、仍能進行手術(shù)的階段被發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)得以施行。一些進展期胃癌的患者亦可從胃癌手術(shù)中獲益。腫瘤的完整切除以及標準的淋巴結(jié)清掃，再輔以新輔助化療、術(shù)后放化療可明顯提高胃癌患者的生存時間。然而胃癌術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后感染、胃腸道麻痹等的發(fā)生率仍然較高，影響胃癌患者的術(shù)后恢復并且使住院時間延長、醫(yī)療費用增加[2-5]。為了降低術(shù)后感染而預防性使用抗生素可能會導致耐藥菌的出現(xiàn)，限制了抗生素的應用，因此我們需要尋找新的方法或者途徑去減少術(shù)后感染的發(fā)生，促進術(shù)后恢復。

人體的消化道菌群是由多種細菌、酵母菌、病毒和寄生蟲組成的1個復雜的、微生物與消化道黏膜之間發(fā)生相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)[6]。當這個生態(tài)系統(tǒng)處于平衡時，這些微生物與宿主形成共生關(guān)系，參與宿主的能量代謝、免疫反應以及胃腸道屏障形成。這種平衡容易受到如飲食、氣候、年齡、藥物應用、疾病和生活方式等多方面的影響[7]。胃癌治療的手術(shù)應激、手術(shù)當中胃腸道黏膜血液供應的減少，以及手術(shù)過程中對胃腸道黏膜的損傷均有可能引起胃腸道菌群失衡。術(shù)后消化道內(nèi)容物通過路徑的改變、消化道動力異常亦使原有胃腸道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，如Roux淤滯綜合征因為食糜淤積在盲端而造成有害細菌過度生長，可引起上腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。此外腸道細菌的數(shù)量和種類往往受到胃酸分泌量以及腸道動力影響，胃切除術(shù)后可導致胃酸分泌減少以及胃腸道動力障礙，從而引起腸道菌群失衡[8]。雖無直接證據(jù)表明腸道菌群失調(diào)可直接引起術(shù)后感染，但腸道菌群失衡可影響患者機體的免疫狀態(tài)，并可造成營養(yǎng)不良，從而間接增加術(shù)后感染的風險；菌群失衡之后腸道細菌移位的機率大大增加，容易引發(fā)全身性感染[9]。

益生菌能夠有效地定植在胃腸道黏膜，重新構(gòu)建胃腸道屏障[10]。Sartor等發(fā)現(xiàn)益生菌和益生元聯(lián)合應用能夠增加上皮細胞活性，改善胃腸道黏膜屏障，減少有害物質(zhì)的吸收以及抑制有害菌的定植與生長，降低機會性感染發(fā)生的幾率；而一項以胃腸道手術(shù)患者為研究對象的RCT試驗亦顯示應用益生菌制劑組具有更低的呼吸道感染、手術(shù)部位感染、吻合口瘺發(fā)生率。而且，益生菌組具有更短的住院時間[11]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，試驗組術(shù)后感染的發(fā)生率有所降低，其手術(shù)部位感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染幾率均有所下降。與前述的研究結(jié)果一致，這種保護作用可能與益生菌能夠穩(wěn)定胃腸道屏障、增強免疫系統(tǒng)有關(guān)[12]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)應用益生菌的胃癌術(shù)后患者發(fā)生腹瀉、便秘等幾率亦有所下降，這與益生菌能夠修復、維持胃腸道菌群平衡，修復被損傷的胃腸道黏膜的作用有關(guān)。在術(shù)后恢復方面，兩組患者的炎癥指標CRP水平在術(shù)前1天及術(shù)后第1天沒有差異，但術(shù)后7天與對照組相比試驗組的CRP水平更低，這與試驗組發(fā)生感染的例數(shù)更少有關(guān)，另一方面也說明試驗組因手術(shù)應激而升高的CRP水平在術(shù)后恢復得更快。兩組的前白蛋白水平在3個時間點均沒有差異，雖然在術(shù)后第7天與對照組相比試驗組的前白蛋白水平略有增加。這可能與測量時間點的選擇有關(guān)。Nada等的研究顯示在接受胃腸道手術(shù)的患者中應用腸內(nèi)營養(yǎng)和益生菌，前白蛋白在術(shù)后第10天即可恢復至術(shù)前水平[13]。與Nada等的研究不同的是，我們只是單獨應用了益生菌，所以后續(xù)我們需要更多的研究去探究聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)和益生菌是否比單獨應用益生菌更能幫助患者恢復。因為益生菌能減少術(shù)后感染的發(fā)生以及促進術(shù)后恢復，所以我們的研究也顯示試驗組患者的術(shù)后排氣時間以及住院時間均比對照組有所提前，試驗組的胃腸道功能恢復優(yōu)于對照組。

益生菌治療對維持胃腸道菌群平衡以及保持機體正常免疫狀態(tài)極為重要，能夠減少胃癌手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生，促進胃癌患者術(shù)后恢復?？紤]到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，益生菌應用作為1種成本較低、對減少術(shù)后并發(fā)癥較為有效的、副作用較少的輔助治療應該得到臨床工作者的重視。

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