陳新岐+李瑞平+李力波+蔡永昌

【摘要】 目的 探討精細(xì)解剖預(yù)防腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析158例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料， 全部患者術(shù)中均采用精細(xì)解剖的方法， 統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥情況及住院時(shí)間等。結(jié)果 158例患者均獲手術(shù)成功， 手術(shù)時(shí)間（70.8±26.1）min， 住院時(shí)間（4.2±2.7）d。其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為Mirizzi綜合征， 局部粘連嚴(yán)重， 解剖不清， 中轉(zhuǎn)開腹；其余156例患者全腔鏡完成， 三孔法93例， 四孔法63例。放置腹腔引流管42例， 其中1例術(shù)中膽囊床大出血， 考慮肝中靜脈分支損傷， 腔鏡下用4/0血管縫線縫扎止血， 未中轉(zhuǎn)開腹；其余患者無膽管損傷及術(shù)后膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～26個(gè)月， 患者無肝功能異常、膽管狹窄等。結(jié)論 精細(xì)解剖可有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 精細(xì)解剖；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.06.009

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of fine anatomy in the prevention of complications of laparoscopic cholecystectomy. Methods The clinical data of 158 patients with laparoscopic cholecystectomy was retrospective analyzed. All patients underwent fine anatomy during operation， and their operative time， operative complications and hospitalization time were statistically analyzed. Results All the 158 cases were successfully operated， with operation time as （70.8±26.1） min， hospitalization time as （4.2±2.7） d. Among them， Mirizzis syndrome was found in 2 cases， with severe local adhesions， unclear anatomy and laparotomy conversion. The other 156 cases were completed by endoscopy， 93 with three-hole method and 63 with four-hole method. Abdominal cavity drainage tube was placed in 42 cases， including 1 case of massive hemorrhage of gallbladder bed during operation， considering hepatic vein branch injury， endoscopic hemostasis with 4/0 suture

and no conversion to laparotomy. The other patients had no bile duct injury， postoperative biliary leakage， bleeding and other complications. After 3～26 months of follow-up， patients have no liver function abnormality and bile duct stricture. Conclusion Fine anatomy can effectively prevent related complications of laparoscopic cholecystectomy， and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Fine anatomy； Laparoscopic cholecystectomy； Complications

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）經(jīng)過30余年的發(fā)展已成為治療膽囊良性疾病的主要方法， 目前國內(nèi)大部分二級(jí)以上醫(yī)院均可開展。研究報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%～3.9%[1， 2]， 如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生一直是討論話題。本科自2014年10月～2017年6月將精細(xì)解剖的外科理念應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 取得了良好臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本科自2014年10月～2017年6月收治158例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料， 其中男92例， 女66例， 年齡28～76歲， 平均年齡（46.6±13.1）歲；單純膽囊炎9例， 結(jié)石性膽囊炎102例， 膽囊息肉47例；合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病81例， 腹部有手術(shù)史32例。

1. 2 手術(shù)方法 全部患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 術(shù)中均采用精細(xì)解剖的方法?；颊呷☆^高稍左側(cè)位， 采用三孔或者四孔法， 進(jìn)入腹腔后先確認(rèn)肝總管、膽囊管、膽總管大概位置。從膽囊壺腹處用電鉤仔細(xì)分離膽囊三角， 顯露膽囊管后， 不急于離斷， 沿膽囊管向膽總管側(cè)游離， 直至距膽總管0.5 cm

處， 反復(fù)牽拉放松膽囊， 仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、膽總管；用分離鉗從膽總管側(cè)向膽囊側(cè)夾確認(rèn)膽囊管內(nèi)無結(jié)石殘留。距膽總管0.5 cm處上2個(gè)Hem-o-lock夾， 近端上1個(gè)鈦夾， 離斷膽囊管。膽囊前三角及后三角結(jié)合分離脂肪纖維組織， 游離出膽囊動(dòng)脈， 盡量裸化血管， 膽囊動(dòng)脈近端上1個(gè)Hem-o-lock夾， 用剪刀剪開血管， 確認(rèn)非變異膽管后， 電凝離斷。膽囊漿膜下游離膽囊床， 完成膽囊切除。endprint

2 結(jié)果

158例患者均獲手術(shù)成功， 手術(shù)時(shí)間（70.8±26.1）min， 住院時(shí)間（4.2±2.7）d。其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為Mirizzi綜合征， 局部粘連嚴(yán)重， 解剖不清， 中轉(zhuǎn)開腹；其余156例患者全腔鏡完成， 三孔法93例， 四孔法63例。放置腹腔引流管42例， 其中1例術(shù)中膽囊床大出血， 考慮肝中靜脈分支損傷， 腔鏡下用4/0血管縫線縫扎止血， 未中轉(zhuǎn)開腹；其余患者無膽管損傷及術(shù)后膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～26個(gè)月， 患者無肝功能異常、膽管狹窄等。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括膽管損傷、術(shù)中出血及術(shù)后膽漏；這些并發(fā)癥的發(fā)生， 多與管道變異， 局部炎癥粘連重以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)系[3]。根據(jù)作者的經(jīng)

驗(yàn)， 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)每個(gè)環(huán)節(jié)都采取精細(xì)解剖的外科理念， 可有效防止這些并發(fā)癥的發(fā)生。

3. 1 精細(xì)解剖預(yù)防膽管損傷 腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的發(fā)生率為0.3%～0.5%[4]， 肝外膽管變異是膽管損傷的主要原因之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道肝外膽管變異率為10%～20%[5]， 這些變異主要包括：膽囊管與膽總管并行向下匯合位置低， 膽囊管繞過肝總管在膽總管左側(cè)匯合， 膽囊管匯入右肝管， 副右肝管及迷走膽管的存在。精細(xì)解剖要求手術(shù)操作開始用電鉤貼近膽囊壺腹提起少量脂肪組織離斷， 確定每次鉤起的組織不含管狀結(jié)構(gòu)；分離顯露膽囊管后不要急于離斷， 采用膽囊前三角和后三角結(jié)合游離的方法， 充分暴露膽囊管， 距離膽總管0.5 cm處停止游離， 避免損傷膽總管。離斷膽囊管前反復(fù)牽拉放松膽囊， 進(jìn)一步明確膽總管與膽囊管的位置關(guān)系。離斷膽囊動(dòng)脈前， 先小心剪開管道， 確認(rèn)為血管而非膽管。以上精細(xì)解剖措施可有效防止膽管損傷。本研究中的所有病例均嚴(yán)格遵循精細(xì)解剖方法， 發(fā)現(xiàn)2例Mirizzi綜合征中轉(zhuǎn)開腹， 無一例膽管損傷， 這表明以上精細(xì)解剖的措施可有效防止膽管損傷。

3. 2 精細(xì)解剖預(yù)防術(shù)中出血 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的原因主要包括膽囊動(dòng)脈及其分支、肝右動(dòng)脈及膽囊床出

血[6]。膽囊動(dòng)脈主干及肝右動(dòng)脈出血多因膽囊三角炎癥粘連嚴(yán)重， 局部解剖不清， 手術(shù)操作過粗， 大塊分離組織引起。作者采用精細(xì)解剖的方法， 對(duì)于局部炎癥水腫嚴(yán)重的病例， 用吸引器頭邊刮邊吸， 顯露出管狀結(jié)構(gòu)后， 用電鉤仔細(xì)分離， 骨骼化血管， 確認(rèn)為膽囊動(dòng)脈或其分支后， 靠近膽囊將其離斷。預(yù)防膽囊床出血， 作者認(rèn)為在分離膽囊床時(shí)應(yīng)在膽囊漿膜下進(jìn)行， 精細(xì)游離， 不宜過深， 膽囊切除后需仔細(xì)檢查膽囊床有無滲血， 并用電凝棒止血， 必要時(shí)可放置止血紗。部分瓷化膽囊切除， 可保留部分膽囊壁于膽囊床， 切除膽囊后， 殘留膽囊粘膜電凝處理即可， 避免強(qiáng)行分離導(dǎo)致膽囊床出血。本研究中有1例膽囊床大出血的病例， 為膽囊床電凝止血時(shí)操作不夠精細(xì)， 損傷肝中靜脈分支， 作者采取增加操作孔， 小紗球壓迫止血后， 4/0血管縫線縫扎止血的方法成功止血， 避免了中轉(zhuǎn)開腹。

3. 3 精細(xì)解剖預(yù)防膽漏 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽漏常見原因?yàn)楦瓮饽懝軗p傷， 膽囊床毛細(xì)膽管損傷， 膽囊管鈦夾或Hem-o-lock夾脫落 [7]。關(guān)于精細(xì)解剖預(yù)防肝外膽管的損傷， 前面已做討論。膽囊床毛細(xì)膽管損傷容易被術(shù)者忽視， 膽囊炎癥不重， 解剖清晰時(shí)， 應(yīng)嚴(yán)格在膽囊漿膜下游離膽囊床；若炎癥較重， 解剖不清， 切勿分離過深， 有學(xué)者提出“寧傷膽， 不傷肝的”[8]的原則；精細(xì)分離膽囊床， 若發(fā)現(xiàn)膽囊和膽囊床間有條索狀結(jié)構(gòu)， 要考慮迷走膽管的可能， 盡量避免操作， 必須離斷時(shí)要處理確切， 必要時(shí)用夾子夾閉。膽囊管夾子脫落會(huì)引起膽漏， 為此， 作者認(rèn)為膽囊管殘端雙重夾閉， 術(shù)中操作勿觸及夾子， 可防止夾子脫落。

綜上所述， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中精細(xì)解剖可有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生， 但切不可盲目自信， 忽視精細(xì)解剖而造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1] 金鑫， 馮利， 趙國海， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及其影響因素. 中國普通外科雜志， 2013， 22（8）：1053-1056.

[2] 王耀東， 侯森， 時(shí)永， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的臨床分析. 中國實(shí)用醫(yī)藥， 2016， 11（1）：35-36.

[3] 彭正， 楊琦. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治. 腹腔鏡外科雜志， 2015， 20（9）：665-669.

[4] 周黨軍， 白鳳嬌， 韓博強(qiáng)， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素. 中華肝膽外科雜志， 2016， 22（9）：614-617.

[5] 馬明躍. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的臨床分析研究. 昆明醫(yī)科大學(xué)， 2016.

[6] 王世安， 那生， 張新明， 等. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)并發(fā)出血臨床觀察及預(yù)防措施. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2012， 9（27）：53-55.

[7] 王春. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏原因分析及處理. 重慶醫(yī)學(xué)， 2009， 38（12）：1504-1505.

[8] 余同輝， 黃峻松， 黃奕江， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診治體會(huì)（附34例報(bào)告）. 腹腔鏡外科雜志， 2012， 17（11）：845-847.

[收稿日期：2017-10-18]endprint