王愛英， 張耀朋， 魏 慧

北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種腸道非特異性肉芽腫性慢性炎癥，可累及全消化道任何部位，其特征是腸壁節(jié)段性受累和全壁性炎癥。潰瘍、狹窄是臨床常見的影像學(xué)表現(xiàn)，內(nèi)鏡是發(fā)生在上消化道和結(jié)直腸CD的常見檢查方法；發(fā)生在小腸的CD可以進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡檢查，如果有小腸狹窄，則內(nèi)鏡檢查會(huì)受到限制，而小腸造影等影像學(xué)檢查就顯得尤為重要。本研究著重探討CD的小腸造影表現(xiàn)及其診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2006年1月至2015年12月住院、有完整的小腸造影檢查資料，并經(jīng)出院診斷為CD的患者73例納入研究。

1.2檢查方法(1)小腸造影：對(duì)所有患者進(jìn)行口咽部麻醉，經(jīng)口插入一次性胃腸導(dǎo)管至十二指腸空腸曲下方，經(jīng)導(dǎo)管順次注入硫酸鋇及氣體，動(dòng)態(tài)、連續(xù)觀察各組小腸影像學(xué)表現(xiàn)，適時(shí)攝片；(2)結(jié)腸造影23例；(3)內(nèi)鏡檢查：66例行結(jié)腸鏡檢查，9例行小腸鏡檢查；(4)病理：15例為手術(shù)標(biāo)本，7例為小腸鏡取黏膜活檢，50例為結(jié)腸鏡取黏膜活檢。

1.3觀察指標(biāo)綜合患者的臨床主要癥狀、體征、造影和內(nèi)鏡檢查及病理結(jié)果，參考WHO推薦的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)以下各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：(1)節(jié)段性(非連續(xù)性)病變；(2)縱行潰瘍和/或多發(fā)潰瘍縱行排列；(3)卵石征；(4)全壁炎或腸管狹窄；(5)瘺管或竇道；(6)肛周病變；(7)非干酪性肉芽腫。小腸造影表現(xiàn)除了統(tǒng)計(jì)(1)～(5)以外，另外增加(8)病變的偏心性(非對(duì)稱性)分布。

2 結(jié)果

2.1一般資料和臨床表現(xiàn)73例患者中，男41例，女32例，年齡15～78歲，中位年齡31歲。臨床主要癥狀為腹痛65例，腹脹30例，腹瀉35例，消化道出血18例，發(fā)熱17例，體質(zhì)量減輕42例；10例伴口腔潰瘍或有口腔潰瘍病史，20例有肛周病變或肛瘺病史，4例伴有皮疹或有關(guān)節(jié)病病史，4例有腸道手術(shù)史。

2.2小腸造影表現(xiàn)小腸造影初步診斷CD患者57例；腸結(jié)核(intestinal tuberculosis，TB)患者4例，表現(xiàn)為回盲部或末端回腸潰瘍，其中2例伴環(huán)形狹窄；白塞病(Behcet’s disease，BD)1例，表現(xiàn)為回盲部潰瘍；回-結(jié)腸吻合口潰瘍1例；小腸狹窄5例，以狹窄為主要病變，伴不全腸梗阻；小腸炎癥5例，表現(xiàn)為末段回腸不規(guī)則小潰瘍。小腸造影表現(xiàn)：52例(71.23%)病變呈節(jié)段性分布(見圖1)；49例(67.12%)病變位于腸壁一側(cè)(偏心性分布)(見圖2)；65例顯示有潰瘍，其中47例(64.38%)表現(xiàn)為縱行潰瘍，或多發(fā)潰瘍縱行排列(見圖3)；28例有黏膜不平，其中11例(15.07%)有“卵石征”；54例(73.97%)有腸管狹窄，其中47例(64.38%)為偏心性狹窄，7例(9.59%)有瘺管顯示。

注：1：患者，男，21歲，間斷腹痛3個(gè)月，小腸造影顯示,多發(fā)節(jié)段性狹窄，部分狹窄段可見龕影；2：患者，男，34歲，間斷腹痛、腹瀉7年，小腸造影顯示,腸管節(jié)段性、偏心性狹窄，多發(fā)龕影位于一側(cè)腸壁，黏膜皺襞向龕影集中；3：患者，女，71歲，間斷腹痛2年，小腸造影顯

示,回腸多發(fā)縱行龕影，位于一側(cè)腸壁，末端回腸痙攣收縮。

圖1節(jié)段性狹窄；圖2偏心性分布；圖3縱行潰瘍
Fig1Segmentalstenosis;Fig2Asymmetricdistribution;Fig3Longitudinalulcer

2.3內(nèi)鏡檢查66例行結(jié)腸鏡檢查，2例因腸腔狹窄未到達(dá)回盲部，其余均到達(dá)回盲部。結(jié)腸鏡初步診斷CD患者24例；TB 7例；BD 1例；淋巴瘤1例；潰瘍21例；狹窄2例；結(jié)腸息肉3例；結(jié)腸鏡未見異常7例。9例行小腸鏡檢查，初步診斷CD 6例，潰瘍1例，黏膜不平或紅斑2例。內(nèi)鏡表現(xiàn)：潰瘍51例，其中單發(fā)潰瘍12例，多發(fā)潰瘍39例，9例提示有縱行潰瘍。腸管狹窄、變形17例，其中多發(fā)狹窄10例，單發(fā)狹窄7例。3例有卵石征，黏膜不平4例。肛門病變3例，腸管竇道1例。

2.4病理診斷15例患者進(jìn)行小腸手術(shù)，術(shù)后病理符合CD。其余58例中，小腸鏡黏膜活檢7例，病理均為慢性炎癥，其中2例伴潰瘍形成；50例為結(jié)腸鏡取黏膜活檢，取材部位：末段(端)回腸22例，回盲部(回盲瓣)24例，回-結(jié)腸吻合口4例，結(jié)腸21例，直腸1例，病理符合CD 13例；1例結(jié)腸鏡正常未取黏膜活檢。病理表現(xiàn)：腸壁全層炎15例(手術(shù)標(biāo)本)，3例有裂隙狀潰瘍(手術(shù)標(biāo)本)，12例有非干酪樣壞死性肉芽腫(結(jié)腸黏膜活檢8例，手術(shù)標(biāo)本4例)，13例有肉芽組織形成，19例慢性炎伴潰瘍形成，8例伴淋巴細(xì)胞聚集。

2.5病變部位根據(jù)造影、腸鏡檢查結(jié)果綜合判斷病變部位：單純小腸病變39例，回結(jié)腸病變25例，單純回盲部或吻合口病變9例。病變累及十二指腸2例，空腸8例，回腸59例，回盲部26例，回-結(jié)腸吻合口4例，結(jié)腸25例，直腸4例。

2.6診斷要點(diǎn)根據(jù)造影、腸鏡檢查、手術(shù)及病理結(jié)果綜合判斷：(1)節(jié)段性或非連續(xù)性病變：56例(76.71%)；(2)縱行潰瘍或多發(fā)潰瘍縱行排列：50例(68.49%)；(3)卵石征：16例(21.92%)；(4)全壁炎或腸管狹窄：56例(76.71%)；(5)瘺管或竇道：7例(9.59%)；(6)肛周病變：21例(28.77%)；(7)非干酪性肉芽腫：12例(16.44%)；(8)病變的偏心性或非對(duì)稱性分布：49例(67.12%)。

3 討論

CD是一種原因不明的胃腸道慢性非特異性炎癥，可發(fā)生于從口腔到肛管的消化道任何部位。近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[2]。有近66%的病變累及小腸[3]。CD是消化內(nèi)科住院患者的常見疾病之一，多數(shù)患者發(fā)病年齡較低，早期診斷較困難，且容易復(fù)發(fā)，使患者的身心健康受到嚴(yán)重影響。

目前，CD的診斷受到越來越多的重視，國內(nèi)分別在1978年、1993年、2000年、2007年和2012年制定了共識(shí)意見[4]，國內(nèi)共識(shí)意見的制定，為臨床醫(yī)師開拓了廣泛的思路，為診斷和治療CD提供了更多的理論依據(jù)，加之內(nèi)鏡學(xué)和影像學(xué)儀器設(shè)備的更新和發(fā)展，使CD的診斷率進(jìn)一步提高。

2012年廣州共識(shí)意見[4]提出，腹痛、腹瀉和體質(zhì)量減輕是CD常見的臨床表現(xiàn)，如果有腸外表現(xiàn)和(或)肛周病變，臨床應(yīng)高度懷疑CD。本組資料中，65例(89.04%)患者有腹痛，35例(47.95%)有腹瀉，42例(57.53%)有體質(zhì)量下降，20例(27.40%)有肛周病變或肛瘺病史，10例(13.70%)有口腔潰瘍病史。近90%的患者有腹痛，體質(zhì)量下降與病程的長短有關(guān)，如果有肛周病變出現(xiàn)，臨床應(yīng)該想到CD的可能。

近年，雖然有許多的共識(shí)意見，但WHO提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是臨床常用的診斷依據(jù)，WHO提出的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)非連續(xù)性或節(jié)段性病變；(2)卵石樣外觀或縱行潰瘍；(3)全壁性炎癥；(4)裂溝和(或)瘺管；(5)肛周病變；(6)非干酪樣肉芽腫。具有(1)～(3)為疑診，再加(4)～(6)任何一項(xiàng)可以確診；如果有(6)，再加(1)～(3)中的任何兩項(xiàng)也可確診。其中(1)～(4)在小腸造影時(shí)均可發(fā)現(xiàn)，(5)通過詢問病史和查體也可以了解。本組資料中，小腸造影有52例(71.23%)顯示小腸病變呈節(jié)段性分布，11例(15.07%)有“卵石征”樣改變，47例(64.38%)有縱行潰瘍和/或多發(fā)潰瘍縱行排列，54例(73.97%)有腸管狹窄，其中47例(64.38%)為偏心性(非對(duì)稱性)狹窄；49例(67.12%)病變位于一側(cè)腸壁呈偏心性分布；7例(9.59%)有瘺管顯示。因此，當(dāng)小腸造影時(shí)，除了發(fā)現(xiàn)病變?yōu)楣?jié)段性(非連續(xù)性)分布、腸管狹窄、縱行潰瘍以外，病變的非對(duì)稱性(偏心性)分布，如多發(fā)潰瘍縱行排列、沿著一側(cè)腸壁分布，或腸管的非對(duì)稱性狹窄，也是診斷CD的重要依據(jù)之一。雖然“卵石征”、瘺管和(或)竇道的出現(xiàn)比率較低，一旦發(fā)現(xiàn)，則更加支持CD的診斷。

小腸是CD的好發(fā)部位，以前，由于小腸檢查手段的受限，不能進(jìn)行早期診斷。膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用可以較早地發(fā)現(xiàn)小腸黏膜病變，但早期病變不典型，且不能活檢取得病理診斷，因此，有研究[5]認(rèn)為，不能單憑CE的圖像對(duì)CD作出診斷。雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用，可觀察黏膜病變，并進(jìn)行黏膜活檢，是診斷CD的主要手段之一，但價(jià)格昂貴，患者耐受性較差。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，小腸灌腸造影對(duì)CD的診斷率為22%～32%，且多顯示狹窄、瘺管等晚期表現(xiàn)。本組資料中小腸造影對(duì)于潰瘍(縱行潰瘍或多發(fā)潰瘍縱行排列)和黏膜隆起(卵石征)、病變的非對(duì)稱性(病變沿著一側(cè)腸壁分布或腸管的非對(duì)稱性狹窄)和非連續(xù)性(病變節(jié)段性分布)都可以清晰顯示。病變的“節(jié)段性、偏心性和縱行分布”，這三點(diǎn)是小腸造影診斷CD的要點(diǎn)。但要特別提出的是，造影操作者在檢查過程中，一定要跟隨鋇首，并輔以壓迫進(jìn)行連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察，這樣才能提高病變的檢出率，操作者的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)病變的認(rèn)知能力，也影響CD診斷的準(zhǔn)確性。

CD與其他疾病的鑒別非常困難。發(fā)生在小腸和回盲部的CD與TB、BD和淋巴瘤的鑒別一直是困擾我們的難題，也沒有突破性的進(jìn)展。如果發(fā)現(xiàn)腸外活動(dòng)性TB、病理有干酪樣肉芽腫則可診斷為TB[7]，在臨床工作中，臨床癥狀和影像表現(xiàn)常不典型，詳細(xì)詢問病史，依靠多種檢查手段，尋找CD和TB的不同表現(xiàn)，并不能單靠病理進(jìn)行診斷[8]。造影時(shí)，發(fā)現(xiàn)腸管的環(huán)形狹窄、環(huán)周潰瘍，特別是當(dāng)潰瘍和增殖同時(shí)存在時(shí)，可考慮TB的診斷。發(fā)生在腸道的BD往往是不完全型的，造影時(shí)BD的潰瘍常為類圓形或橢圓形，較大且深，邊界清楚、銳利，顯示“硬幣征”，或潰瘍周邊有水腫的“透亮?xí)灐薄Ｄc道淋巴瘤的造影表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，腸管有狹窄及擴(kuò)張，特別是出現(xiàn)“動(dòng)脈瘤樣”擴(kuò)張，對(duì)淋巴瘤的診斷很有幫助。單獨(dú)發(fā)生在小腸的CD需要和隱源性多灶性潰瘍狹窄性小腸炎(crypstogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE)進(jìn)行鑒別，CMUSE是一種罕見的特發(fā)性小腸炎癥，主要表現(xiàn)為不明原因小腸多發(fā)狹窄伴淺表潰瘍[9]。當(dāng)小腸造影顯示腸管多發(fā)環(huán)形狹窄，病理僅表現(xiàn)為慢性炎癥，沒有任何肉芽腫表現(xiàn)時(shí)，可以考慮CMUSE的診斷。

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