談路軒， 曹偉軍， 黃文斌， 張振玉

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 1.消化科； 2.病理科，江蘇 南京 210006

巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)可引起全身的各種疾病，如視網(wǎng)膜炎、肝炎、腦炎、肺炎等[1-3]。CMV的胃腸道感染很少見，巨細胞病毒食管炎是除結腸炎以外第二大常見的CMV胃腸道感染的疾病[4]，通常發(fā)生在有免疫缺陷的患者，例如有HIV感染、器官移植史、長期的腎透析史、長期服用免疫抑制劑等[5]。國內(nèi)對于免疫力正?；加芯藜毎《臼彻苎椎牟±形匆妶蟮?，現(xiàn)報道1例并進行相關文獻[6-13]復習，總結免疫力正常巨細胞病毒食管炎患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下特點、診斷和治療。

病例患者，男，71歲，因“胸痛伴進食哽咽感20余天”于2016年4月15日入院?；颊呷朐呵?0余天無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，進食后明顯，伴有進食哽咽感，無惡心嘔吐，無黑便，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱。門診查胃鏡如圖1所示，食管黏膜粗糙，距門齒30～36 cm處可見散在多發(fā)潰瘍，覆薄白苔，周圍黏膜稍充血，鏡下診斷為“食管多發(fā)性潰瘍”，遂收住入院?；颊呒韧懈哐獕翰?、腦梗塞病史，未口服抗血小板藥物，余無特殊。入院查體無特殊。入院后予抑酸、黏膜保護、對癥支持治

療。查血常規(guī)、尿常規(guī)、大生化、腫瘤指標、輸血前四項、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗主要核抗體、結核效應T細胞、血沉胸部及腹部增強CT均無明顯異常。CMV IgM抗體(-)，CMV IgG抗體(+)，CMV DNA陰性，EB病毒早期抗原IgG陰性，EB病毒殼抗原IgA陰性，EB病毒核抗原IgA陰性。腸鏡檢查提示：結直腸息肉，行EMR治療，術后病理示：“乙狀結腸”管狀腺瘤伴腺體低級別上皮內(nèi)瘤變；“直腸”管狀腺瘤伴腺體低級別上皮內(nèi)瘤變，局灶呈高級別上皮內(nèi)瘤變。胃鏡病理(見圖2)：“食管潰瘍”肉芽組織中見較多炎性細胞浸潤，散在巨噬細胞；鱗狀上皮中間較多炎性細胞浸潤；免疫組化(見圖3)：HSV-1(-)，CMV(+)。治療后，患者癥狀略有好轉(zhuǎn)，4月22日復查胃鏡，如圖4所示，距門齒30～36 cm見6～8枚淺潰瘍，大小0.4 cm×0.4 cm～0.6 cm×0.6 cm不等，邊界規(guī)則、清晰，基底平整，病灶間黏膜正常。因第1次胃鏡免疫組化回報CMV(+)，后加用更昔洛韋注射液0.25 g/次，2次/d,靜滴，用藥半個月?；颊甙Y狀漸緩解，至7月19日復查胃鏡，食管潰瘍基本愈合(見圖5)。

圖1 第一次胃鏡所示；圖2 食管潰瘍邊界組織HE染色切片(400×)；圖3 免疫組化圖(SP 400×)；圖4 第二次胃鏡所示；

Fig1Thefirstgastroscopy;Fig2HEstainingsectionofesophagealulcermarginaltissue(400×);Fig3Immunohisto-

chemistrystaining(SP400×);Fig4Thesecondgastroscopy;Fig5Thethirdgastroscopy

討論CMV屬于皰疹病毒科、DNA病毒，可通過胎盤、接觸、注射、輸血或器官移植等途徑感染，人一旦發(fā)生CMV感染，常終身攜帶病毒。巨細胞病毒食管炎通常發(fā)生在免疫力缺陷的患者，例如HIV感染、器官移植、長期服用免疫抑制劑的患者等[14-15]。巨細胞病毒食管炎患者的一般發(fā)病年齡較大，可能是因為年齡大的患者自身的免疫力減退、抵抗力下降所致[16]，及老年人的基礎疾病較多，例如慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等，服用的一些治療基礎疾病的藥物可能使消化道受損，更易發(fā)生CMV感染。

免疫功能正常的巨細胞病毒食管炎患者主要表現(xiàn)為胸痛、吞咽痛、嘔血、黑便，還有患者會表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、吞咽困難等，巨細胞病毒食管炎在免疫正常與免疫缺陷的患者中所表現(xiàn)出的臨床癥狀相似，這與之前相關報道符合[17]。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜糜爛、潰瘍、糜爛和潰瘍常發(fā)生在食管中下段，也可發(fā)生在食管上端。潰瘍常為多發(fā)，也可單發(fā)，潰瘍邊界平整，基底如刀削樣或覆少量白苔(見表1)。

表1 9例免疫功能正常巨細胞病毒食管炎患者回顧Tab 1 Riviews of 9 cases of CMV esophagitis in immune-competent patients

巨細胞病毒食管炎診斷的關鍵在于活檢組織里發(fā)現(xiàn)細胞核內(nèi)CMV包涵體。由于CMV常感染成纖維細胞和內(nèi)皮細胞，CMV包涵體易在潰瘍基底被發(fā)現(xiàn)，因此，活檢組織標本應取自潰瘍基底部，這可提高包涵體的檢出率[18-19]。也有觀點[20]認為，活檢組織應取自潰瘍邊界，可發(fā)現(xiàn)多核巨細胞或核內(nèi)包涵體。CMV免疫組化陽性被認為是診斷巨細胞病毒食管炎的“金標準”[21]。此外，血清學檢測、PCR法檢測DNA、血清或尿液的培養(yǎng)均為重要的輔助診斷方法[22]。

關于巨細胞病毒食管炎的治療，應用最廣泛的是靜脈輸注更昔洛韋，療程至少2～3周[23]，對于更昔洛韋不耐受，可考慮用膦甲酸鈉治療[24]?？共《局委煂τ谟忻庖呷毕莸幕颊哂葹橹匾?。本研究中9例免疫功能正常的患者，7例用更昔洛韋治療后癥狀緩解。然而，值得注意的是，另有2例患者僅用支持治療也得到了治愈。

綜上，雖然巨細胞病毒食管炎在免疫功能正常的患者中少見，但當胃鏡發(fā)現(xiàn)食管潰瘍、彌漫性糜爛時，當排除常見的食管炎的病因后，需考慮到巨細胞病毒食管炎的可能，應行CMV的相關檢測，尤其是病理學的檢查。一旦確診后，可以考慮給予抗病毒治療。但抗病毒治療是否一定必需，仍需進一步的研究證實。

[1] RAFAILIDIS P I, MOURTZOUKOU E G, VARBOBITIS I C, et al. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review [J]. Virol J, 2008, 5: 47. DOI: 10.1186/1743-422X-5-47.

[2] 唐文詩. 人巨細胞病毒致肝炎綜合征嬰兒治療前后外周血miRNA水平變化及意義[J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2016, 25(2): 178-180. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2016.02.016.

TANG W S. Changes of miRNA levels in peripheral blood before and after treatment in patients with hepatitis syndrome caused by human cytomegalovirus [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2016, 25(2): 178-180. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2016.02.016.

[3] 吳東, 楊紅, 李玥, 等. 炎癥性腸病患者肺部異常的臨床特征研究[J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2016, 25(10): 1132-1135. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2016.10.014.

WU D, YANG H, LI Y, et al. Clinical features of pulmonary abnormalities associated with inflammatory bowel disease [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2016, 25(10): 1132-1135. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2016.10.014.

[4] WANG H W, KUO C J, LIN W R, et al. The clinical characteristics and manifestations of cytomegalovirus esophagitis [J]. Dis Esophagus, 2016, 29(4): 392-399. DOI: 10.1111/dote.12340.

[5] PATEL N C, CAICEDO R A. Esophageal infections: an update [J]. Curr Opin Pediatr, 2015, 27(5): 642-648.

[6] HASHIMOTO R, CHONAN A. Esophagitis caused by cytomegalovirus infection in an immune-competent patient [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016, 14(12): e143-e144. DOI: 10.1016/j.cgh.2016.06.016.

[7] YAGAIN K, RAO L, PAI K, et al. Cytomegalovirus esophagitis in nonimmunocompromised patient--presenting as an acute necrotic (black) esophagitis [J]. Indian J Pathol Microbiol, 2011, 54(4): 852-853. DOI: 10.4103/0377-4929.91526.

[8] LIM D S, LEE T H, JIN S Y, et al. Cytomegalovirus esophagitis in an immunocompetent patient: case report [J]. Turk J Gastroenterol, 2014, 25(5): 571-574. DOI: 10.5152/tjg.2014.4073.

[9] WEILE J, STREECK B, MUCK J, et al. Severe cytomegalovirus-associated esophagitis in an immunocompetent patient after short-term steroid therapy [J]. J Clin Microbiol, 2009, 47(9): 3031-3033. DOI: 10.1128/JCM.00143-09.

[10] HANISCH B R, BELANI K. CMV esophagitis as a cause of failure to thrive [J]. Minn Med, 2014, 97(9): 50.

[11] VENKATARAMANI A, SCHLUETER A J, SPECH T J, et al. Cytomegalovirus esophagitis in an immunocompetent host [J]. Gastrointest Endosc, 1994, 40(3): 392-393.

[12] ALTMAN C, BEDOSSA P, DUSSAIX E, et al. Cytomegalovirus infection of esophagus in immunocompetent adult [J]. Dig Dis Sci, 1995, 40(3): 606-608.

[13] VILLAR L A, MASSANARI R M, MITROS F A. Cytomegalovirus infection with acute erosive esophagitis [J]. Am J Med, 1984, 76(5): 924-928.

[14] HARADA N, SHIMADA M, SUEHIRO T, et al. Unusual endoscopic findings of CMV esophagitis after liver transplantation [J]. Hepatogastroenterology, 2005, 52(64): 1236-1239.

[15] 郜桂菊, 趙紅心, 陳鳳欣, 等. 艾滋病合并巨細胞病毒感染50例臨床分析[J]. 臨床薈萃, 2010, 25(18): 1622-1624.

[16] AKIN S, TUFAN F, BAHAT G, et al. Cytomegalovirus esophagitis precipitated with immunosuppression in elderly giant cell arteritis patients [J]. Aging Clin Exp Res, 2013, 25(2): 215-218.

[18] KANDA K, KUME K, YOSHIKAWA I, et al. Cytomegalovirus esophagitis with massive upper-GI hemorrhage [J]. Gastrointest Endosc, 2004, 59(6): 741-743.

[19] ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE, SHARAF R N, SHERGILL A K, et al. Endoscopic mucosal tissue sampling [J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(2): 216-224. DOI: 10.1016/j.gie.2013.04.167.

[20] O’ROURKE A. Infective oesophagitis: epidemiology, cause, diagnosis and treatment options [J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 23(6): 459-463. DOI: 10.1097/MOO.00000000000

00199.

[21] OZAKI T, YAMASHITA H, KANEKO S, et al. Cytomegalovirus disease of the upper gastrointestinal tract in patients with rheumatic diseases: a case series and literature review [J]. Clin Rheumatol, 2013, 32(11): 1683-1690. DOI: 10.1007/s10067-013-2363-7.

[22] REGGIANI BONETTI L, LOSI L, DI GREGORIO C, et al. Cytomegalovirus infection of the upper gastrointestinal tract: a clinical and pathological study of 30 cases [J]. Scand J Gastroenterol, 2011, 46(10): 1228-1235. DOI: 10.3109/00365521.2011.594083.

[23] AHUJA N K, CLARKE J O. Evaluation and management of infectious esophagitis in immunocompromised and immunocompetent individuals [J]. Curr Treat Options Gastroenterol, 2016, 14(1): 28-38. DOI: 10.1007/s11938-016-0082-2.

[24] BACIGALUPO A, BOBYD A, SLIPPER J, et al. Foscarnet in the management of cytomegalovirus infections in hematopoietic stem cell transplant patients [J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012, 10(11): 1249-1264.