蔣芙苓 康建保 張?jiān)葡肌?/p>

（1.浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.浙江省溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

急性心肌梗死（AMI）作為心內(nèi)科常見(jiàn)的急重癥，?？晌＜吧?，我國(guó)近幾年來(lái)AMI的發(fā)病率呈明顯升高趨向，每年新發(fā)約有50萬(wàn)人左右，同時(shí)現(xiàn)患人數(shù)約在200萬(wàn)人［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，AMI多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的前提下，由于某些誘因致使斑塊破裂，使血小板可以凝聚于斑塊表面，進(jìn)而形成血栓，進(jìn)一步使冠狀動(dòng)脈管腔封閉，使心肌因缺血而壞死［2］。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AMI可歸屬于“真心痛”范疇，屬典型的本虛標(biāo)實(shí)之證，中醫(yī)治法應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治”的治療原則［3］。本研究旨在探討自擬活血通瘀湯聯(lián)合阿司匹林治療AMI的可行性及對(duì)患者血小板最大凝聚率的影響，為AMI預(yù)防與治療提供新的思路與方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)2015年 《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］以及2012年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì) （ACCF/AHA）《不穩(wěn)定心絞痛-非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》［5］對(duì)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］對(duì)于氣虛血瘀型真心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥心胸部見(jiàn)憋悶樣刺痛，活動(dòng)后加劇，舌質(zhì)暗淡，有瘀斑或瘀點(diǎn)；次癥兼見(jiàn)氣短乏力、汗出心悸、脈弦細(xì)無(wú)力；或兼見(jiàn)心悸不寧、形寒肢冷、脈沉遲無(wú)力；或兼見(jiàn)心悸喘促、面色蒼白、四肢厥冷、脈疾數(shù)無(wú)力。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均切合于相應(yīng)的中醫(yī)及西醫(yī)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；呈持續(xù)性胸骨后疼痛大于30 min，且不能緩解；相鄰2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1 mV（肢體導(dǎo)聯(lián)）、大于0.02 mV（胸導(dǎo)聯(lián)）；患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近兩周的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)過(guò)活動(dòng)性出血者；血壓不能得到有效控制或疑似可能出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層者；患有糖尿病且有視網(wǎng)膜病變者；有先天性心臟類(lèi)疾病或搭橋手術(shù)者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)功能障礙者；過(guò)敏性體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏的患者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年6月就診于溫州市中醫(yī)院與溫州市中心醫(yī)院的冠心病AMI患者共計(jì)90例，其中男性67例，女性23例；年齡在35～83歲；病程 5～36 h；梗死位置前壁 36例，下壁 17例，前間壁22例，下壁和正后壁15例；合并高血壓病74例，血脂異常53例，糖尿病41例。90例患者按就診順序編號(hào)，再對(duì)編號(hào)進(jìn)行隨機(jī)分組，分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組兩組各45例。聯(lián)合組男性32例，女性13例；平均年齡（63.28±17.62）歲；平均病程（6.31±0.72）h；梗死位置前壁19例，下壁7例，前間壁10例，下壁和正后壁9例；合并高血壓病者39例，血脂異常者28例，糖尿病者19例。基礎(chǔ)組男性35例，女性10例；平均年齡（61.54±14.73）歲；平均病程（6.03±0.84） h；梗死位置前壁17例，下壁10例，前間壁12例，下壁和正后壁6例；合并高血壓病者35例，血脂異常者25例，糖尿病者22例。兩組性別、年齡、病程、梗死位置、合并疾病等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組均由同一組經(jīng)歷豐富的高年資醫(yī)師操作進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （其操作規(guī)范參照由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織專(zhuān)家組聯(lián)合頒布的《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》［6］），同時(shí)可給予患者相應(yīng)的治療，包括支持治療，絕對(duì)臥床休息、吸氧、持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)、低鹽低脂飲食、鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)整血容量、再灌注治療等；常規(guī)治療在入院時(shí)給予患者嚼服阿司匹林與氯吡格雷各300 mg，在其后每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg；對(duì)癥治療：可根據(jù)病例的具體情況，給予抗心律失常、抗休克、抗泵衰竭等治療。聯(lián)合組在基礎(chǔ)組的治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后3 d予自擬活血通瘀湯：桃仁15 g，紅花15 g，柴胡5 g，桔梗 5 g，枳殼 5 g，當(dāng)歸 15 g，黃芪 15 g，生地黃10 g，附子 5 g，干姜 5 g，延胡索 10 g，川芎 10 g，牛膝10 g，三七 5 g，甘草 10 g。 每日 1劑，水煎 500 mL，早晚各服1次，每次250 mL。兩組均以15 d為1個(gè)療程，在治療前及治療后3 d、7 d、15 d分別設(shè)立1次隨訪(fǎng)，共4次隨訪(fǎng)。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前與治療后3 d、7 d、15 d的臨床癥狀及體征變化；臨床相關(guān)生化指標(biāo)，其中包括低膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）；血小板功能測(cè)定［7］；中醫(yī)證候療效判定［8］；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況及對(duì)血小板最大凝聚率的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床相關(guān)生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組治療 7 d 血清中 TC、LDL、ET-1、TG、HDL、NO 均與治療前比較均有改善，且聯(lián)合組改善程度優(yōu)于基礎(chǔ)組（均P＜0.05或P＜0.01）。

2.2 兩組各療程應(yīng)用不同誘導(dǎo)劑測(cè)定血小板最大凝聚率比較 見(jiàn)表2。應(yīng)用花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)劑測(cè)定血小板最大凝聚率時(shí)，所得結(jié)果比應(yīng)用腺苷二磷酸（ADP）或膠原（Col）誘導(dǎo)劑更敏感；完成全部治療后，兩組均較治療前改善（均P＜0.05或P＜0.01），同時(shí)在經(jīng)過(guò)7 d和15 d的治療后，聯(lián)合組血小板最大凝聚率改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后臨床相關(guān)生化指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組治療前后臨床相關(guān)生化指標(biāo)的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎(chǔ)組治療同期比較，△P＜0.05。 下同。

ET-1（pg/L） NO（μmol/L）123.57±9.24 35.26±12.54 112.36±8.16 44.93±13.26 81.78±7.43**△ 61.36±16.84**△治療 15 d 2.53±0.41**△ 1.17±0.42**△ 1.79±0.38**△ 2.14±0.53**△ 54.32±6.32**△ 84.36±19.23**△基礎(chǔ)組 治療前 5.48±0.92 2.42±0.77 3.63±0.66 1.32±0.33 117.98±9.47 37.19±11.63（n＝45）治療 3 d 4.89±0.76 2.07±0.61 3.24±0.55 1.45±0.37 108.52±8.02 45.18±12.07治療 7 d 4.28±0.69*1.91±0.58 2.96±0.48* 1.58±0.46 93.79±7.69*51.72±12.62治療 15 d 3.63±0.57**1.74±0.58* 2.42±0.44** 1.73±0.42* 78.59±7.15**58.67±13.47*組 別 時(shí)間聯(lián)合組 治療前（n＝45）治療 3 d治療7 d TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL（mmol/L）5.64±0.87 2.36±0.73 3.74±0.68 4.92±0.74 2.11±0.64 3.28±0.57 3.86±0.58**△ 1.62±0.55**△ 2.52±0.43**△HDL（mmol/L）1.24±0.31 1.43±0.35 1.76±0.48**△

表2 兩組各療程應(yīng)用AA誘導(dǎo)劑、ADP誘導(dǎo)劑及Col誘導(dǎo)劑測(cè)定血小板最大凝聚率比較（%，±s）

表2 兩組各療程應(yīng)用AA誘導(dǎo)劑、ADP誘導(dǎo)劑及Col誘導(dǎo)劑測(cè)定血小板最大凝聚率比較（%，±s）

組 別 時(shí) 間 AA誘導(dǎo)劑聯(lián)合組 治療前 47.68±15.42（n＝45） 治療 3 d 42.63±14.26治療 7 d 21.42±11.63**△治療 15 d 18.43±10.74**△基礎(chǔ)組 治療前 48.53±16.27（n＝45） 治療 3 d 43.72±14.58治療 7 d 32.98±13.44*治療 15 d 29.67±12.19*ADP誘導(dǎo)劑 Col誘導(dǎo)劑51.36±17.98 49.35±16.82 45.13±15.37 43.06±14.69 31.42±13.29**△ 34.58±13.82*△29.47±12.43**△ 32.29±13.68*△52.43±17.12 48.47±16.37 46.82±16.18 42.67±14.23 41.56±14.46* 38.43±15.14*37.64±14.08* 35.83±14.15*

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3。聯(lián)合組治療總有效率高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.4 兩組治療期間并發(fā)癥及死亡情況比較 見(jiàn)表4。聯(lián)合組并發(fā)癥及死亡等總發(fā)生率低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表4 兩組治療期間并發(fā)癥及死亡情況比較（n）

3 討 論

AMI主要是發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的前提下，由于外界因素刺激致使斑塊出現(xiàn)裂痕或破裂，進(jìn)而形成血栓，導(dǎo)致血管閉塞，最終引發(fā)心肌大面積壞死，在臨床上多呈劇烈而持久的胸骨后疼痛，且不能完全緩解，常可并發(fā)心律失常、心源性休克、心力衰竭等癥，危及安全［9］。就目前來(lái)說(shuō)，對(duì)于AMI的治療方式，在條件允許時(shí)主要還是以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療為主，其原理主要是通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)疏通梗阻的動(dòng)脈管腔，從而恢復(fù)心肌的血流灌注，縮小梗死面積，恢復(fù)心臟的原有功能［10］。雖然PCI可有效開(kāi)通梗死的相關(guān)血管，但由于患者的血小板最大凝聚率居高不下，仍會(huì)有部分血管再次出現(xiàn)閉塞的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致梗死的再次發(fā)生，給AMI患者的療效及預(yù)后帶來(lái)不良的影響，故如何提高AMI治愈率與康復(fù)率，且降低其不良反應(yīng)率成為中西醫(yī)結(jié)合治療方式是否有價(jià)值的關(guān)鍵。

AMI可歸屬于中醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇，是典型本虛標(biāo)實(shí)之證，其中本虛是指氣血陰陽(yáng)及五臟虧虛等因素日久而致心脈失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)是指寒凝、血瘀、氣滯等因素聚集于局部而致痹阻胸陽(yáng)和心脈，所以在本病的形成與發(fā)展的過(guò)程中，即可因?qū)嵍绿?，亦可因虛而致?shí)，虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜，但一般來(lái)說(shuō)，急性期均以治療標(biāo)實(shí)為主，輔以補(bǔ)虛之法，標(biāo)本兼治［3］。中醫(yī)對(duì)AMI治法以活血化瘀為主，再輔以疏肝理氣、溫補(bǔ)心陽(yáng)、祛瘀止痛、補(bǔ)氣生血、散寒通脈等法，聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)疏通閉塞血管、改善心肌血供、恢復(fù)心臟功能等目的。

自擬活血通瘀湯以桃仁與紅花為君藥，桃仁味苦而甘平，活血祛瘀之力較強(qiáng)，是治療瘀血阻滯病證的常用藥，而紅花味辛而溫，是活血祛瘀之要藥，二者配合以達(dá)活血、祛瘀、止痛之效；以柴胡、桔梗、枳殼、當(dāng)歸、黃芪、生地黃、附子、干姜為臣藥。其中柴胡、桔梗、枳殼諸藥共達(dá)疏肝解郁、疏通上下、寬胸理氣之效，當(dāng)歸、黃芪、生地黃諸藥共達(dá)補(bǔ)氣生血、養(yǎng)陰清熱之效，附子與干姜共達(dá)溫腎壯陽(yáng)、袪寒救逆之效；以川芎、延胡索、牛膝、三七為使藥，其中川芎、延胡索、牛膝可增強(qiáng)君藥活血祛瘀止痛之力，又可引血下行，而三七即可活血又可止血，既能增強(qiáng)君藥活血之力，有可防止諸藥活血之力過(guò)強(qiáng)而致出血不止；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效。本方諸藥合用，共奏活血化瘀、疏肝理氣、溫補(bǔ)心陽(yáng)、祛瘀止痛、補(bǔ)氣生血、散寒通脈之功［11］。而且現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，桃仁中的有效成分具有增強(qiáng)局部血流量、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)、保腎護(hù)肝等作用［12］，附子具有強(qiáng)心、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用［13］，當(dāng)歸具有調(diào)節(jié)血管生成、抑制心肌細(xì)胞肥大、抗心率失常、抗血小板凝聚、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用［14］，枳殼具有降血壓、降血脂、降血糖、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用［15］，三七中的有效成分具有雙向調(diào)節(jié)血流量及血小板數(shù)量等作用［16］，幾種中藥聯(lián)合應(yīng)用，共奏疏通閉塞血管、改善心肌血供、恢復(fù)心臟功等作用。

聯(lián)合組采用中西醫(yī)結(jié)合治療AMI不論是從臨床相關(guān)生化指標(biāo)情況的比較結(jié)果分析，還是從中醫(yī)證候療效或不良反應(yīng)情況的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均優(yōu)于基礎(chǔ)組，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合的治療方式更能有效地改善患者臨床癥狀，再加上聯(lián)合組經(jīng)治療后的血小板最大凝聚率要遠(yuǎn)低于基礎(chǔ)組，同時(shí)有研究證明，單純?cè)龃罂寡“迥蹌┑乃幜坎⒉荒苡行Ы档脱“遄畲竽勐剩?7］，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合的治療方式更能有效地降低血小板凝聚率，進(jìn)而減少血管不良事件的發(fā)生率。同時(shí)因?yàn)橹兴庍m用范圍廣，中醫(yī)辨證個(gè)性化等諸多優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療AMI較單純的西醫(yī)治療手段更具優(yōu)勢(shì)，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問(wèn)題，需要廣大臨床工作者進(jìn)一步創(chuàng)新和探索。

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