黃玉紅

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，廣西 南寧 530021）

1 腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具

當(dāng)前人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查的方法尚未達(dá)成一致認(rèn)識(shí)，多種方法可供選擇。但作為篩查工具應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足簡(jiǎn)便、快捷、廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)需復(fù)雜計(jì)算和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、可重復(fù)性好，以及敏感度高和特異度良好等要求。由于人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的定義尚未統(tǒng)一，判定的金標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，所以難以確定使用何種篩查工具可以獲得更正確的營(yíng)養(yǎng)分類(lèi)。當(dāng)前對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查，歐洲腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）推薦使用的工具有：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS-2002）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（MST）、迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MNA-SF）[11]（見(jiàn)表1）。但文獻(xiàn)報(bào)道，從可行性和有效性方面評(píng)價(jià)，NRS-2002被認(rèn)為是一級(jí)證據(jù)，而MNA-SF、MUST、MST為2級(jí)證據(jù)。在評(píng)價(jià)篩查工具的診斷效能中，使用相同的營(yíng)養(yǎng)篩查工具在不同的研究中所得到的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等診斷指標(biāo)存在一定的差異，這考慮與不同研究中所選的參照標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行人員和被篩查對(duì)象等不同有關(guān)。在實(shí)際應(yīng)用中，營(yíng)養(yǎng)篩查工具的選擇可根據(jù)執(zhí)行者的熟練情況和具體篩查對(duì)象而異，但需要指出的是，同一患者在治療前、治療過(guò)程中和治療后應(yīng)盡量使用相同的營(yíng)養(yǎng)篩查工具[3]。

表1 常見(jiàn)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具

此外，有文獻(xiàn)報(bào)道將ESPEN推薦的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具：患者主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（PG-SGA）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）用于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查，考慮與作者未嚴(yán)格區(qū)分營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)價(jià)之間的區(qū)別有關(guān)。在判定患者營(yíng)養(yǎng)狀況中，雖然PG-SGA、MNA等評(píng)價(jià)工具的準(zhǔn)確率高于常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，但由于實(shí)施過(guò)程復(fù)雜、人員要求高、耗時(shí)，直接用于所有腫瘤入院和住院患者并不切實(shí)際，而且相關(guān)指南也并未將它們作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具推薦。然而，簡(jiǎn)化版PG-SGA具有較高敏感度和特異度，有望成為腫瘤患者新的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，但仍需進(jìn)一步研究。

2 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)婦科腫瘤患者的影響

如前文所述，婦科腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高，這對(duì)腫瘤的治療和預(yù)后可能將產(chǎn)生不利影響。Kathiresan等發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)前白蛋白減少與手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次入院率、二次手術(shù)率、ICU入住率及癌癥復(fù)發(fā)率升高顯著相關(guān)；術(shù)前淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和BMI降低也與復(fù)發(fā)率升高顯著相關(guān)。另一研究發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為54%，血清白蛋白水平與住院時(shí)間長(zhǎng)短呈負(fù)相關(guān)，白蛋白越低，住院時(shí)間越長(zhǎng)。Geisler等研究顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況差（前白蛋白＜10 mg/dl）與術(shù)中出血量增多和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率升高顯著相關(guān)，對(duì)前白蛋白＜10 mg/dl的患者術(shù)前給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)將其前白蛋白提高至＞10 mg/dl后，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥減少。由此可見(jiàn)，婦科腫瘤患者治療前（主要指術(shù)前）營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞直接影響其對(duì)治療的耐受性和并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后。隨著對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究的深入，目前針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)極度晚期、惡病質(zhì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可減少治療并發(fā)癥和改善預(yù)后已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)。

3 營(yíng)養(yǎng)篩查在婦科腫瘤中的應(yīng)用

婦科腫瘤通常需手術(shù)或放化療，而患者營(yíng)養(yǎng)狀況將直接影響治療決策的制定和預(yù)后。常規(guī)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)篩查對(duì)早期、及時(shí)識(shí)別患者的營(yíng)養(yǎng)狀況十分重要，而護(hù)士作為最早和最多接觸患者的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)在營(yíng)養(yǎng)篩查中扮演重要角色。目前關(guān)于婦科腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查的相關(guān)研究有限，Hertlein等報(bào)道使用NRS2002對(duì)婦科腫瘤（包括乳腺癌）住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)分≥3分者占35.8%，其中在惡性腫瘤患者中占48.9%，而在良性疾病中只有10.4%；評(píng)分≥3分患者治療并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于評(píng)分＜3分者。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道使用NRS2002對(duì)婦科腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查，年齡≥65歲、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌患者營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。另外，有研究使用營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具SGA和（或）PGSGA對(duì)婦科腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者占24%～53.5%，其中卵巢癌患者發(fā)生率最高，可達(dá)67%，而近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的患者比非化療患者發(fā)生率更高，研究同時(shí)指出抑郁和食欲是預(yù)測(cè)婦科腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良重要的因子。婦科腫瘤患者合并營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題常見(jiàn)，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)篩查十分必要，但目前尚未受到普遍關(guān)注。

4 展 望

為了更好地做好婦科腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查、評(píng)估和干預(yù)，減少因營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題導(dǎo)致對(duì)疾病的治療和預(yù)后所產(chǎn)生的不利影響，促使?fàn)I養(yǎng)篩查常規(guī)化、規(guī)范化十分重要，而一個(gè)簡(jiǎn)便、快捷、廉價(jià)、高效，適合護(hù)理人員使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具則是關(guān)鍵。在日常臨床工作中我們應(yīng)該提高對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重視程度，充分發(fā)揮護(hù)理人員的優(yōu)勢(shì)，不斷探索并建立適用的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估機(jī)制。

[1] 李江紅,呂愛(ài)明,呂秋波,等.婦科惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)支持狀況的調(diào)查[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2014,22(5):273-276.

[2] 史 巖.婦科惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2016,37(5):67-68.

[3] Nho JH, Kim SR, Kwon YS. Depression and appetite: predictors of malnutrition in gynecologic cancer[J]. Support Care Cancer,2014,22(11):3081-3088.