劉超，萬明珠，黃臻，顏海霞，曾玉姍

卒中后吞咽障礙的發(fā)病率較高[1]。輕度吞咽障礙影響患者正常進食，嚴重者則引發(fā)吸入性肺炎、脫水等并發(fā)癥[2,3]。臨床常規(guī)采用吞咽訓(xùn)練、冰刺激、針灸等方法治療，療效欠佳[4,5]。本文采用眼針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）治療卒中后吞咽障礙，療效較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2017年7月我院收治的卒中后吞咽障礙患者64例，采用隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和聯(lián)合組，各32例。常規(guī)組男19例，女13例；年齡47～73歲，平均年齡（56.7±11.8）歲；腦出血19例，腦梗死13例；平均病程（16.0±4.1）d。聯(lián)合組男20例，女12例；年齡45～74歲，平均年齡（57.2±12.1）歲；腦出血22例，腦梗死10例；平均病程（17.0±3.8）d。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合中華醫(yī)學(xué)會1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]；吞咽障礙診斷采用視頻透視吞咽檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[8]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)頭CT和（或）MRI證實為腦出血或腦梗死者；年齡40～78歲，性別不限；VFSS評分≤5分；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分≥21分；基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往患腦卒中或吞咽障礙病史，年齡＜40歲或＞78歲；有其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽障礙如食道疾病、咽喉病變者；有意識障礙、精神疾病者；既往有頭、頸、眼部疾患者；合并心肺腎等嚴重器質(zhì)性疾病者；有出血傾向，長期服用活血藥物者；不配合診療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組均采用改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)腦卒中藥物及吞咽訓(xùn)練治療。①常規(guī)組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用VitalStim5951吞咽語言治療儀（美國Chattanooga公司）治療。治療由專業(yè)培訓(xùn)治療醫(yī)師進行操作，給予雙向方波，波寬600～700 μs，電刺激強度0～25 mA，頻率80 Hz，治療30 min/次，1次/d，6次/周，共持續(xù)3周。操作方法：頭部中立位，4塊電極以頸部中線雙側(cè)對稱排列，左右各2個電極。1組電極置于舌骨上部，1組電極置于頦舌骨肌運動部位。②聯(lián)合組：在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加用眼針治療?；颊呷⊙雠P位閉合雙眼，選取雙側(cè)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)為穴位區(qū)，用左手拇指或食指向內(nèi)下方壓住眼球，右手持0.35 mm×25 mm毫針（華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠），采用眶外平斜刺法快速刺入穴區(qū)，針刺后為使增強針感可輕刮針柄10 s，切勿采用提插、捻轉(zhuǎn)等手法。留針10～15 min后出針，同時緊壓針孔，以免出血。1次/d，6次/周，共持續(xù)3周。

1.2.2 洼田飲水試驗[9]患者取端坐位，飲用30 mL溫開水，將吞咽功能分為5級。評級越高，則吞咽功能越差。

1.2.3 VFSS評分[10]于治療前、后采用VFSS吞咽困難評價量表對患者進行吞咽困難分級評價，由2名專業(yè)培訓(xùn)且經(jīng)驗豐富的放射科主任醫(yī)師單獨完成，取其平均值。

1.2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) ①采用洼田飲水試驗評價患者吞咽功能。痊愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗達到1級；顯效：吞咽障礙情況顯著緩解，偶有嗆咳，洼田飲水試驗達到2級或治療后提高3級；有效：飲水試驗達3級或提高1級及以上；無效：吞咽障礙癥狀無明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②VFSS評分：分為口腔期0～3分，咽期0～3分，誤吸0～4分，總分為10分，吞咽功能越好則分數(shù)越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

治療前，常規(guī)組和聯(lián)合組VFSS評分分別為（3.54±1.26）分及（3.48±1.29）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，常規(guī)組和聯(lián)合組VFSS評分分別為（5.03±1.26）分及（8.14±1.33）分，2組VFSS評分均優(yōu)于同組治療前（P＜0.01），且聯(lián)合組優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）。

洼田飲水試驗結(jié)果顯示，常規(guī)組治愈10例，顯效11例，有效6例，無效5例；聯(lián)合組治愈18例，顯效9例，有效2例，無效3例。聯(lián)合組的療效等級優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.53，P=0.01）；聯(lián)合組的痊愈率56.25%，高于常規(guī)組的31.25%（P＜0.01）。聯(lián)合組總有效率為90.63%，高于常規(guī)組的78.13%（χ2=7.08，P=0.03）。

2組均未出現(xiàn)肺炎、眼部感染等并發(fā)癥。2組各出現(xiàn)1例與治療有關(guān)事件，電極片黏貼部位出現(xiàn)局部紅疹，對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

卒中后吞咽障礙病因較為復(fù)雜[11]。吞咽是整體有序的過程，一般分為4個階段：吞咽準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食道期[12]。吞咽過程中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致吞咽障礙，導(dǎo)致飲食困難，甚至嚴重并發(fā)癥。

中醫(yī)認為腦卒中是由于血脈痹阻或血溢脈外導(dǎo)致，由此病情進一步發(fā)展，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻而影響吞咽功能造成吞咽障礙，出現(xiàn)飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、發(fā)音困難等癥狀。中風(fēng)后吞咽障礙病本在腦，標(biāo)在于咽，屬本虛標(biāo)實，肝腎虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)?！端貑枴の迮K生成》篇指出“五臟六腑之精氣皆上注于目”。眼針是根據(jù)“可驗內(nèi)之何臟腑受病”的觀點，結(jié)合八卦、五輪八廓和經(jīng)絡(luò)理論發(fā)展而來[13]。本研究采用框外平刺的眼針療法，在眼眶周圍取穴，針刺后不用捻轉(zhuǎn)提插針法，而用手輕刮針柄以通經(jīng)絡(luò)、行氣血、調(diào)氣機。眼針療法可以上調(diào)腦卒中后梗死或缺血區(qū)域組織中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurophic factor，BDNF）、TrkB mRNA及蛋白的表達水平，起到保護及修復(fù)腦組織作用，通過針刺可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平，促進神經(jīng)對細胞耐受，從而達到營養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)重塑微小血管的作用[14]。通過眼針還可抑制自由基氧化提高BDNF水平，促進卒中后腦組織神經(jīng)元修復(fù)，改善腦循環(huán)[15]。眼針還可調(diào)節(jié)梗死灶血漿內(nèi)皮素、降鈣原素含量，增加局部腦組織中腦血流量灌注[16]。吞咽功能障礙病位在膈肌以上，屬上焦區(qū)范疇，故取上焦區(qū)。有研究表明，用眼針療法針刺上焦區(qū)能使急性腦梗死后腦缺血再灌注損傷明顯減輕[17]，促進受損腦組織康復(fù)，使腦對吞咽活動的控制加強[18,19]。臨床應(yīng)用眼針治療腦血管病有一定的療效，腦血管意外多發(fā)于中老年人，而中老年人多肝腎不足，故取肝區(qū)和腎區(qū)[20-22]，以補肝腎行氣血。眼針可活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)；可通過改善卒中后患者的微循環(huán)及血液流變性質(zhì)，使雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷修復(fù)加快[23]，從而恢復(fù)吞咽功能。低頻電刺激可增加腦血流灌注，對吞咽功能具有一定的影響[24]。NMES是一種低頻電刺激，可通過提高感覺輸入與輸出的神經(jīng)間相互敏感性、增強吞咽相關(guān)肌肉主動收縮及被動代償收縮能力，促進吞咽皮質(zhì)及神經(jīng)環(huán)路的興奮性，從而改善患者的吞咽功能[25]。

本研究采用眼針結(jié)合NMES的治療方法，結(jié)果顯示2組治療后吞咽及攝食功能均有所改善，VFSS評分及洼田飲水試驗等級評價均有所提高，聯(lián)合組在各項指標(biāo)改善上均優(yōu)于常規(guī)組；聯(lián)合組的總有效率高于常規(guī)組（均P＜0.05）。研究表明，洼田吞咽能力評定法聯(lián)合VFSS對腦卒中后吞咽功能障礙患者營養(yǎng)風(fēng)險具有較好的評估，對患者營養(yǎng)過?；蛘郀I養(yǎng)不良有臨床預(yù)測價值[26]。本研究2組均采用NMES進行治療，通過低頻電刺激刺激肌肉產(chǎn)生興奮經(jīng)傳入神經(jīng)傳輸至大腦皮質(zhì)及延髓部，使大腦皮質(zhì)對該刺激區(qū)域做出反饋，防止肌肉發(fā)生萎縮，增加神經(jīng)活性，促進吞咽神經(jīng)重塑，提高肌肉興奮性改善吞咽肌肌力[27]，而NMES改善肌肉收縮功能促進吞咽功能恢復(fù)[28]。NMES較常規(guī)吞咽障礙康復(fù)更有利于吞咽功能恢復(fù)[29,30]。

眼針治療吞咽障礙的研究較少。本研究采用眼針結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激對改善卒中后吞咽障礙取得較好療效，值得在臨床推廣。但本研究樣本量較小，在研究中沒有對吞咽障礙患者進行分類及其分析，在今后的研究中進一步增加樣本量并細化。