黃偉，郭鳳，唐智勇，馮波，李國(guó)強(qiáng)，孫立鵬，李榮偉

高血壓腦出血發(fā)病急，致殘率、病死率均高[1-4]。傳統(tǒng)小骨瓣開顱手術(shù)，需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并伴有顱骨損傷后遺癥[5]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用率逐漸增高。研究證明，細(xì)胞炎癥因子和出血性腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展密不可分[6]。白細(xì)胞介素（interleukin，IL）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）在繼發(fā)性腦損傷過程中起著重要的作用[7]。本研究從細(xì)胞炎癥因子方面（IL-2、IL-6、TNF-α）判斷神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的療效，探討影響神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)療效的影響因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年3月至2017年9月收治的高血壓腦出血患者90例，男55例，女35例；年齡47～74歲，平均年齡57歲；均經(jīng)顱腦CT確診，血腫量16～120 mL。血腫位于基底核區(qū)68例，皮質(zhì)下20例，外囊2例。根據(jù)患者接受手術(shù)的方式不同，分為開顱組25例和微創(chuàng)組65例，2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 開顱組：采用開顱血腫清除術(shù)。常規(guī)小骨瓣開顱，氣管插管，全麻下CT定位，開5 cm馬蹄型切口，顱骨鉆孔，血腫腔清除大部分血腫，清除時(shí)保護(hù)周圍腦組織。完成后行骨瓣恢復(fù)。微創(chuàng)組：采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，CT掃描確定血腫中心點(diǎn)，鉆顱后開適當(dāng)小骨窗，血腫腔穿刺確定血腫位置，導(dǎo)入導(dǎo)鞘及內(nèi)鏡，導(dǎo)入過程同時(shí)進(jìn)行沖洗，待沖洗液清亮后稍微退出內(nèi)鏡，利用0.15 cm吸引探頭將血凝塊吸出，吸除過程緩慢推進(jìn)內(nèi)鏡，見到腦組織時(shí)對(duì)內(nèi)鏡角度方向進(jìn)行調(diào)整，確保血腫清除度。如出現(xiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t使用雙擊電凝止血。完成后在沖洗同時(shí)退出內(nèi)鏡，留置硅膠管。

1.2.2 影響預(yù)后因素分析 收集患者病例資料，回顧性分析患者圍手術(shù)期有關(guān)的因素：性別、年齡、入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分[8]、出血量、是否破入腦室等指標(biāo)。分析每個(gè)影響因素和短期預(yù)后之間的相關(guān)性。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較2組血腫清除量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及炎癥因子水平。分析微創(chuàng)組各影響因素和短期預(yù)后之間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 2組基本資料情況

2 結(jié)果

2.1 2組血腫清除情況

微創(chuàng)組術(shù)后血腫量少于開顱組，血腫清除率更高（均P＜0.05），見表2。

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生率

微創(chuàng)組顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率均低于開顱組（均P＜0.05），見表3。

2.3 2組炎癥因子水平比較

與術(shù)前對(duì)比，微創(chuàng)組術(shù)后神經(jīng)炎癥因子改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與開顱組比較，微創(chuàng)組術(shù)后神經(jīng)炎癥因子改善程度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 2組血腫清除量情況比較（±s）

表2 2組血腫清除量情況比較（±s）

組別開顱組微創(chuàng)組t值P值例數(shù)25 65術(shù)前血腫/mL 46.55±10.00 46.99±9.60 5.35＞0.05術(shù)后血腫量/mL 8.88±8.50 3.33±2.69 10.30＜0.05血腫清除率/%80.92±5.00 92.91±5.55 6.23＜0.05

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

表4 2組炎癥因子水平比較（±s）

表4 2組炎癥因子水平比較（±s）

組別開顱組微創(chuàng)組t對(duì)照組術(shù)后:對(duì)照組術(shù)前P值t觀察組術(shù)后:觀察組術(shù)前P值t觀察組術(shù)后:對(duì)照組術(shù)后P值術(shù)前術(shù)后2w術(shù)前術(shù)后2w例數(shù)25 65 IL-2/(U/mL)36.80±8.01 38.30±4.00 36.88±9.01 46.30±8.02 0.39＞0.05 5.98＜0.05 2.70＜0.05 IL-6/(U/mL)156.50±8.00 178.29±4.01 155.50±9.00 156.30±3.02 0.68＞0.05 35.31＜0.05 18.45＜0.05 TNF-α/(μg/mL)13.80±2.01 19.30±1.90 13.38±2.30 13.60±1.02 0.70＞0.05 21.31＜0.05 1.36＜0.05

表5 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者預(yù)后影響因素分析

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者預(yù)后影響因素分析

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，微創(chuàng)組年齡＜50歲、入院GCS評(píng)分＞5分、出血量＜50 mL及血腫未破入腦室者預(yù)后較好，見表5?；貧w分析結(jié)果顯示，高齡、入院GCS評(píng)分≤5分、出血量≥50 mL及血腫破入腦室是影響接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見表6。

3 討論

高血壓腦出血以高血壓動(dòng)脈病變所引起的出血最為常見，出血可位于皮質(zhì)下、殼（核）、丘腦、腦室內(nèi)、腦干和小腦[9]。為阻止顱內(nèi)壓升高造成腦疝及繼發(fā)損傷，需進(jìn)行外科手術(shù)盡快清除腦室內(nèi)積血、降低顱內(nèi)壓、減輕腦室受壓、促進(jìn)腦脊液循環(huán)[10]。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨瓣開顱手術(shù)時(shí)間大大縮減，肺部感染率降低[2]。傳統(tǒng)小骨瓣開顱受視野限制不容易對(duì)死角處的血腫進(jìn)行清理，血腫清除率低，而神經(jīng)內(nèi)鏡視野寬大，可以更好的清除血腫，且能有效避開重要血管位置，不損害顱骨，復(fù)位簡(jiǎn)單[11,12]。傳統(tǒng)開顱由于在全麻下進(jìn)行，手術(shù)對(duì)患者的心肺功能和內(nèi)環(huán)境影響大，術(shù)后并發(fā)癥概率增加，加入神經(jīng)內(nèi)鏡則降低了并發(fā)癥概率，預(yù)后更好[13,14]。本研究比較了2組術(shù)后炎性因子的變化情況發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，微創(chuàng)組術(shù)后神經(jīng)炎癥因子改善更為明顯；與開顱組相比，微創(chuàng)組術(shù)后神經(jīng)炎癥因子改善更優(yōu)。提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可有效減輕高血壓腦出血患者術(shù)后的炎性反應(yīng)，有利于快速康復(fù)。本研究顯示，年齡、入院GCS評(píng)分、出血量、是否破入腦室與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者預(yù)后情況有關(guān)。影響手術(shù)預(yù)后情況的獨(dú)立因素包括高齡、入院GCS評(píng)分≤5分、破入腦室及出血量≥50 mL。

綜上所述，小骨瓣開顱治療高血壓腦出血加入神經(jīng)內(nèi)鏡后，療效顯著，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷低，預(yù)后好，值得臨床推廣。本研究為小樣本單中心研究，要得到確切結(jié)論，尚需進(jìn)一步研究。

表6 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者預(yù)后的高危因素分析