彭濤，李芹，但畢堂，唐榮華，彭小祥

對(duì)于發(fā)?。?.5 h、年齡＜80歲的急性腦梗死患者，指南推薦重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療。臨床上，部分患者出現(xiàn)急性缺血性腦卒中的癥狀，且癥狀持續(xù)時(shí)間＞1 h，但其發(fā)病24 h內(nèi)的頭部彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）未見(jiàn)明顯新發(fā)缺血性病灶，且該患者排除了其他可能引起相關(guān)癥狀的疾病，這類(lèi)患者被稱(chēng)為“DWI陰性的急性缺血性腦卒中”患者，其中部分患者在24 h后復(fù)查DWI可發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死病灶，這類(lèi)患者的溶栓安全性和有效性值得研究。本研究即對(duì)DWI陰性的急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓的臨床療效及安全性進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年12月我科收治的急性缺血性腦卒中且單純行rt-PA靜脈溶栓的患者。所有患者均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間＜4.5 h，符合rt-PA靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病24 h內(nèi)完善頭部DWI檢查。并排除顱內(nèi)出血、癲癇、低血糖等疾病。

1.2 方法

根據(jù)頭部DWI結(jié)果，將入組患者分為DWI陰性組、DWI陽(yáng)性組。收集所有入組患者的基本資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、血糖、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、血尿酸、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、入院至靜脈溶栓的時(shí)間（door to needle time，DNT）、發(fā)病至影像學(xué)掃描時(shí)間、梗死部位；并發(fā)癥：癥狀性顱內(nèi)出血；臨床結(jié)局：90 d時(shí)的改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分，死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本研究入組患者78例，DWI陰性組9例（11.53%）、DWI陽(yáng)性組69例（88.47%）。發(fā)病6 h內(nèi)完善DWI者35例，發(fā)病24 h內(nèi)完善DWI者43例，DWI陰性組的9例患者均在發(fā)病6 h內(nèi)完善DWI。2組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；2組LDL、DNT、發(fā)病至掃描時(shí)間、后循環(huán)腦梗死比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。2組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DWI陰性組90 d MRS＜2分的比例較高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

DWI是診斷急性腦梗死的重要方法，其對(duì)急性腦梗死的敏感度為90%，特異度為97%[1]。但單憑發(fā)病早期DWI判斷患者是否為急性卒中，存在臨床漏診的可能。本研究結(jié)果顯示，本組DWI陰性患者腦梗死的發(fā)病率約為11%，比例高于Oppenheim等[2]報(bào)道的5.8%，低于Sylaja等[3]報(bào)道的25.6%。

DWI陰性的檢出與發(fā)病至DWI掃描的時(shí)間有關(guān)，本研究中DWI陰性組發(fā)病6 h內(nèi)完善頭部DWI檢查患者的比例高于DWI陽(yáng)性組（P＜0.05），提示腦梗死早期DWI檢查存在一定的陰性率，這與Edlow等[4]研究的結(jié)果一致。

本組DWI陰性腦梗死患者中后循環(huán)腦梗死的比例高于DWI陽(yáng)性組（P＜0.05），提示后循環(huán)梗死更容易出現(xiàn)DWI陰性表現(xiàn)，這可能與后循環(huán)的腦梗死在DWI上顯示異常的時(shí)間比其他部位更晚有關(guān)。當(dāng)腦血流量＜20～25 mL/100g/min即可出現(xiàn)細(xì)胞腫脹，細(xì)胞外水含量減少，彌散信號(hào)受限，出現(xiàn)DWI病灶。但是當(dāng)腦血流量＜35 mL/100g/min即可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但不一定出現(xiàn)DWI異常表現(xiàn)[5]。后循環(huán)腦組織對(duì)于缺血的耐受能力較前循環(huán)強(qiáng)，側(cè)枝循環(huán)更加豐富，出現(xiàn)DWI陰性的腦梗死可能性更大，后循環(huán)的DWI陰性率為前循環(huán)的5倍[4]。有研究表明，前循環(huán)的腦血管的儲(chǔ)備能力與年齡、血脂、血壓、吸煙等因素相關(guān)，但是本研究未發(fā)現(xiàn)相關(guān)規(guī)律[6]。

表1 2組基本資料比較（±s或%）

表1 2組基本資料比較（±s或%）

組別DWI陰性組DWI陽(yáng)性組t/χ2值P值例數(shù)9 69年齡/歲64.78±11.36 64.17±11.99-0.143 0.616男/女7/2 45/24 0.565 0.452溶栓前NIHSS評(píng)分/分5.78±3.73 9.03±5.42 1.742 0.085血糖/(mmol/L)8.54±4.37 8.41±3.50-0.102 0.557 FIB/(g/L)2.88±0.38 3.16±0.85 0.940 0.094 Hcy/(mmol/L)7.84±4.84 14.62±14.66 1.368 0.257組別DWI陰性組DWI陽(yáng)性組t/χ2值P值LDL/(mmol/L)4.24±1.67 2.89±0.76-4.223 0.000尿酸/(μmol/L)367.63±139.29 349.54±93.51-0.489 0.069吸煙/%22.22 47.82 2.109 0.146飲酒/%11.11 31.88 1.652 0.198 DNT/min 34.22±9.92 56.32±32.14 2.039 0.016發(fā)病至掃描時(shí)間＜6h/%100 37.68 11.68 0.000后循環(huán)梗死/%77.77 31.88 7.179 0.007

表2 2組并發(fā)癥及臨床結(jié)局比較

DWI陰性腦梗死的出現(xiàn)有下列原因有關(guān)：后循環(huán)梗死；小卒中，特別是腦干部位；超急性期腦梗死[7]。通過(guò)增加磁共振的空間分辨率[8]、降低幾何失真[9]、對(duì)后顱窩進(jìn)行二次冠狀位掃描可以增加DWI對(duì)于急性腦梗死的敏感度。在磁共振運(yùn)行過(guò)程中，b值是反映施加在腦細(xì)胞水分子上彌散梯度的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的一個(gè)值，較高的b值可以提高DWI對(duì)于小梗死的敏感性[10]。

DWI陰性組出院后3個(gè)月的MRS評(píng)分優(yōu)于DWI陽(yáng)性組，提示DWI陰性的腦梗死靜脈溶栓效果比DWI陽(yáng)性腦梗死更好，這可能與DWI陰性組癥狀較輕有關(guān)。Fustier等[11]通過(guò)DWI與PWI不匹配來(lái)判斷溶栓是否獲益，也得出了類(lèi)似的結(jié)論。

DWI陰性組患者的出血轉(zhuǎn)化和死亡率與DWI陽(yáng)性組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DWI陰性組腦梗死患者行靜脈溶栓的安全性與陽(yáng)性組相當(dāng)，與Giraldo等[12]的研究基本一致。

本研究報(bào)道了DWI陰性腦梗死的陽(yáng)性檢出率與發(fā)病至掃描的時(shí)間、腦梗死的部位、DNT的時(shí)間相關(guān)，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究不多。本研究也存在一些不足之處、夜間入院的患者無(wú)法在發(fā)病6 h內(nèi)完善頭部DWI檢查，可能降低了DWI陰性腦梗死的檢出率。對(duì)于大血管閉塞，采取取栓治療的患者未納入研究，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)總體樣本偏少。