劉金鳳，邊兆敏，楊夏

圍產(chǎn)期窒息可導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE），是造成足月兒死亡和神經(jīng)行為發(fā)育障礙的主要原因之一[1]。相關(guān)研究表明，振幅整合腦電圖（amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG）對窒息新生兒早期腦損傷的診斷及預(yù)后指導(dǎo)有重要的意義[2,3]。亞低溫療法是公認(rèn)的HIE重要神經(jīng)保護(hù)手段，有助于提高HIE新生兒的存活率及減少神經(jīng)后遺癥的發(fā)生[4]。本研究采用aEEG圖對亞低溫治療新生兒重度窒息的療效進(jìn)行評價(jià)，并評估該療法對患兒神經(jīng)行為的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月至2017年5月新生兒科收治的出生后6 h以內(nèi)足月重度窒息患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國兒科學(xué)會和婦產(chǎn)科學(xué)會制定的重度窒息標(biāo)準(zhǔn)：Apgar評分為0～3分；臍動脈血PH值＜7.0；存在驚厥、昏迷或肌張力低等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。②有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，有嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫臨床表現(xiàn)（胎心＜100次/分，持續(xù)＞5 min和/或羊水Ⅲ度污染）。③37周≤胎齡＜41周，2.5 kg≤出生體重≤4 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天畸形及發(fā)育異常、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫或腫瘤、宮內(nèi)感染；分娩史不詳；出生后超過6 h入院。

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將入組患兒隨機(jī)分為常規(guī)組和亞低溫組，各30例，2組患兒性別構(gòu)成、胎齡、出生體重及Apgar評分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療 亞低溫組采用選擇性頭部降溫（亞低溫治療）加常規(guī)基礎(chǔ)治療，常規(guī)組僅給予基礎(chǔ)治療。選擇性頭部降溫是于診斷“窒息”6 h內(nèi)將降溫帽置于患兒頭部，維持患兒鼻咽溫度（34±0.2）℃，并根據(jù)鼻咽溫度的變化，自動調(diào)整降溫帽溫度，持續(xù)治療72 h。治療完成后，予遠(yuǎn)紅外射線照射復(fù)溫。常規(guī)治療包含保持患兒足夠通氣與換氣及全身豐富血液灌注、降低顱內(nèi)壓、止痙、營養(yǎng)腦神經(jīng)、靜脈營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡及其他對癥治療。

1.2.2 aEEG結(jié)果的記錄及結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn) 腦功能監(jiān)護(hù)儀采用國際10/20標(biāo)準(zhǔn)電極安放系統(tǒng)，輸出速度為6 cm/h，單位為μV。在自然安靜狀態(tài)下，于出生后6 h內(nèi)及10 d對窒息新生兒進(jìn)行aEEG監(jiān)測，每次監(jiān)測時(shí)間為1.5～3 h。由2位高年資兒科醫(yī)師依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，意見不一致時(shí)討論統(tǒng)一。

aEEG結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)[5]：①振幅正常，振幅波譜帶上邊界＞10 μV，下邊界＞5 μV；②輕度異常，波譜帶上邊界＞10 μV，下邊界≤5 μV；③重度異常，振幅波譜帶上邊界＜10 μV，下邊界＜5 μV。

1.2.3 神經(jīng)行為學(xué)評估 于治療10 d及28 d時(shí)，對患兒進(jìn)行神經(jīng)行為學(xué)評估。參照新生兒行為神經(jīng)評分（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA），包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般評估等5部分。滿分為40分，≥35分為正常，＜35分為異常。

1.2.4 外周血指標(biāo)觀察 分別抽取所有患兒治療前和治療72 h空腹靜脈血，測肌酸磷酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組aEEG比較

治療前，常規(guī)組aEEG輕度和重度異常的患兒分別為25例和5例，亞低溫組分別為23例和7例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）。治療10 d后，常規(guī)組aEEG正常、輕度和重度異常的患兒分別為15例、12例和3例，低溫組分別為26例、3例和1例，亞低溫組aEEG為正常和輕度異常的比例高于常規(guī)組（P＜0.05）。

2.2 2組治療前后血清CK-MB和LDH比較

治療前，2組血清CK-MB和LDH含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組血清CK-MB和LDH含量均低于同組治療前，且亞低溫組低于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患兒治療前后血清CK-MB、LDH水平比較（U/L,±s）

表1 2組患兒治療前后血清CK-MB、LDH水平比較（U/L,±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與常規(guī)組比較，②P＜0.05

組別常規(guī)組亞低溫組例數(shù)30 30血清指標(biāo)CK-MB LDH CK-MB LDH治療前866.29±194.03 184.74±36.19 858.11±189.47 187.92±35.06治療后510.17±178.26①50.05±13.78①402.54±135.62①②27.83±10.90①②

2.3 2組NBNA評分比較

治療10 d時(shí)，常規(guī)組和亞低溫組的NBNA評分分別為（35.94±4.77）分和（36.81±5.02）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療28 d時(shí)，常規(guī)組和亞低溫組的NBNA評分分別為（36.99±3.23）分和（39.79±3.11）分，亞低溫組高于常規(guī)組（P＜0.05）。

3 討論

新生兒窒息可以導(dǎo)致新生兒組織器官缺氧并引起一定的器官功能障礙，腦組織往往受累嚴(yán)重，有可能出現(xiàn)癲癇、腦癱等嚴(yán)重后遺癥。

亞低溫一般是指體溫維持在28℃～35℃。亞低溫可降低腦細(xì)胞耗能和代謝水平，減輕腦水腫，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用[4,6,7]。亞低溫對急性窒息6 h以內(nèi)的神經(jīng)元有保護(hù)作用[8]。因此本研究入組患兒均在重度窒息發(fā)生6 h內(nèi)開始治療。與治療前相比，患兒aEEG圖結(jié)果及血清學(xué)指標(biāo)均明顯改善，且采取亞低溫治療的患兒神經(jīng)行為改善情況更佳，證明亞低溫治療對于新生兒重度窒息的確切療效[6,9,10]。

aEEG操作簡單方便、易于識別、床旁監(jiān)護(hù)且不受藥物影響，在評價(jià)新生兒腦功能中具有非常重要的使用價(jià)值。Iagrashi及Padden等[11,12]發(fā)現(xiàn)aEEG異常可作為HIE患兒診斷的敏感指標(biāo)，提高HIE病情診斷的準(zhǔn)確度。本研究表明，重度窒息患兒aEEG圖均異常，治療后aEEG較治療前明顯好轉(zhuǎn)[13,14]，提示aEEG可以為HIE的早期診斷及療效評估提供輔助依據(jù)。

新生兒窒息時(shí)氧自由基釋放增加，直接作用于細(xì)胞膜，損傷其正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞的通透性增加及細(xì)胞內(nèi)酶釋放，細(xì)胞酶含量及活性增高。CK-MB（心肌型肌酸激酶同工酶）是肌酸激酶同工酶中的一種，主要位于心肌，臨床中往往作為心肌損傷的診斷指標(biāo)。臨床也將其與LDH共同用于判斷新生兒窒息后心腦組織的缺氧狀況及損傷程度，具有較好的敏感度與特異度。本研究結(jié)果顯示，亞低溫組血清CK-MB和LDH含量低于常規(guī)組，提示亞低溫可減輕患兒的缺氧狀況及損傷程度。

NBNA評分有助于早期發(fā)現(xiàn)腦損傷，便于臨床盡早干預(yù)，亦可以作為預(yù)后評估的敏感指標(biāo)之一[15]。本研究表明亞低溫療法可以明顯提高患兒NBNA評分，改善預(yù)后。

綜上所述，亞低溫治療新生兒重度窒息療效確切，對新生兒神經(jīng)行為有積極的影響，aEEG圖可以評估亞低溫治療新生兒重度窒息的療效。