曾芳彥，徐武平，旃培艷，經(jīng)屏

腦卒中是高致死、高致殘性疾病[1]。約80%的腦卒中為缺血性卒中，其中后循環(huán)腦梗死約占20%[2]。而進(jìn)展性腦梗死占腦梗死的20%～40%。進(jìn)展性腦梗死在后循環(huán)梗死中多于前循環(huán)，神經(jīng)癥狀呈階梯式惡化，進(jìn)展持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]。進(jìn)展性腦梗死目前沒(méi)有非常有效的治療措施，后循環(huán)更是如此。本研究對(duì)我中心12例后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死患者血管內(nèi)介入治療的有效性和安全性進(jìn)行回顧性分析。

后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死患者12例，男7例，女5例；年齡16～78歲，平均（52±13）歲；起病8～26 h；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分10～35分；椎動(dòng)脈V4段閉塞2例，基底動(dòng)脈下段閉塞6例，基底動(dòng)脈中上段閉塞4例，閉塞的原因?yàn)閯?dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上的原位血栓形成；有頭暈或眩暈癥狀12例，共濟(jì)失調(diào)5例，復(fù)視3例，致殘性肢體偏癱8例，構(gòu)音障礙4例，同向性偏盲1例。

患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入8F動(dòng)脈鞘管，全身肝素化，選用豬尾巴導(dǎo)管做主動(dòng)脈弓造影以了解雙頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈情況，了解主動(dòng)脈弓上血管情況，然后更換5F單彎導(dǎo)管，行全腦血管造影，進(jìn)一步明確病變血管部位，根據(jù)多模影像采用不同治療：①單純動(dòng)脈溶栓治療：通過(guò)微導(dǎo)管以尿激酶1萬(wàn)U/min速度持續(xù)泵入，尿激酶的劑量為20～60萬(wàn)U，溶栓后了解閉塞血管的再通情況。②血管內(nèi)成型術(shù)治療：血管內(nèi)取栓治療或（和）血管成型術(shù)。術(shù)后及術(shù)后第1天復(fù)查頭部CT、血常規(guī)、凝血4項(xiàng)，如頭部CT排除腦出血，血常規(guī)、凝血功能正常，則給予拜阿司匹林片100 mg/d+波立維片75 mg/d+立普妥片20～40 mg/d。

術(shù)前行CTA、MRA或DSA血管檢查，MRI+DWI、CT檢查。術(shù)中、術(shù)后DSA評(píng)估血管。術(shù)后、術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。

于術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)、7 d行NIHSS評(píng)分，術(shù)后90 d行改良 rankin（modified rankin scale，mRS）評(píng)分。

結(jié)果顯示，所有患者術(shù)前CTA或MRA顯示基底動(dòng)脈閉塞，腦血管DSA檢查顯示后交通開(kāi)放。血管內(nèi)介入治療術(shù)后閉塞基底動(dòng)脈開(kāi)放，mTICI分級(jí)達(dá)到3級(jí)，部分患者大腦后動(dòng)脈P2或P3段以遠(yuǎn)閉塞。

術(shù)后無(wú)癥狀腦出血1例（8.3%），癥狀性腦出血2例（17%）。

術(shù)前患者NIHSS評(píng)分為（27±9）分，術(shù)后24 h為（26±8）分，術(shù)后7 d為（24±9）分，術(shù)后90 d為（26±10）分，患者術(shù)后NIHSS評(píng)分較治療前沒(méi)有明顯改善（P＞0.05）?；颊咝g(shù)后90 d mRS分級(jí)為（5±2）級(jí)。術(shù)后7 d死亡2例，術(shù)后90 d死亡5例。

發(fā)病后48 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重的缺血性腦卒中為進(jìn)展性腦卒中[4]，后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死的病死率高達(dá)80%～90%，多見(jiàn)于48～72 h內(nèi)，與病變本身有關(guān)[5]。進(jìn)展性腦梗死的病因復(fù)雜，糖尿病、不穩(wěn)定斑塊、腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成不良等均可引起核心梗死區(qū)及缺血半暗帶的擴(kuò)大[6]。可能涉及生化機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，其中生化機(jī)制包括興奮性氨基酸的毒性作用、自由基損傷、炎性介質(zhì)作用、細(xì)胞凋亡等；血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制包括血栓蔓延、腦灌注壓降低、血液流變學(xué)異常。

對(duì)于后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死目前缺乏有效的治療措施，但是近年來(lái)由于神經(jīng)介入診療技術(shù)的提高和多模態(tài)影像的評(píng)估，對(duì)于超靜脈溶栓時(shí)間窗的部分患者，盡快恢復(fù)可能缺血半暗帶區(qū)的血供，挽救殘存的神經(jīng)功能，尤其是腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的形成和開(kāi)放，有助于改善急性腦梗死患者的預(yù)后。因此，早期評(píng)估腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的形成和開(kāi)放情況，是制定治療方案和判斷預(yù)后的關(guān)鍵[7]，而DSA為側(cè)支循環(huán)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。近年來(lái)的血管內(nèi)介入治療臨床有效的 被 MR CLEAN[9]、ESCAPE[10]、SWIFT PRIME[11]、EXTEND-IA[12]、 REVASCAT[13]、 THRACE[14]、THERAPY[15]七大研究所證實(shí)。基于通過(guò)側(cè)枝代償?shù)脑u(píng)估，本研究回顧性分析12例后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死患者，進(jìn)行血管內(nèi)介入治療NIHSS未見(jiàn)改善，臨床預(yù)后不良，故筆者認(rèn)為對(duì)于8 h以上后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死患者，如果病因?yàn)楠M窄基礎(chǔ)上的引起的血管閉塞，進(jìn)行血管內(nèi)介入治療需要慎重考慮。