肖愷，邵強，胡飛，王煥明

嬰兒腦室內(nèi)出血常導(dǎo)致繼發(fā)性腦積水，影響其智力及運動發(fā)育，嚴(yán)重時可危及生命[1]。我科采用Ommaya囊植入手術(shù)治療嬰兒腦室出血20例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月至2015年7月我科收治的嬰兒腦室出血20例，男8例，女12例；年齡1.2～5月，平均（3.2±1.1）月；病程1～6月，平均（3.2±1.3）月。臨床癥狀主要有吐奶、頭顱增大、昏睡、異?？摁[。主要體征有頭圍增大、囟門膨隆、落日征、頭皮靜脈怒張、皮膚青紫瘀斑。所有患兒均經(jīng)頭顱CT/MRI確診為腦室出血，伴少量硬腦膜下出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，伴少量腦實質(zhì)出血4例；顱內(nèi)大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈巨大靜脈畸形出血2例，維生素K缺乏癥2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 患兒均行VIII因子監(jiān)測排除血友病，確認(rèn)凝血功能基本正常后行Ommaya囊植入術(shù)。Ommaya囊購于美國Medtronic公司?；純貉雠P位，常規(guī)消毒鋪巾。慶大霉素生理鹽水浸泡Ommaya囊及腦室分流管，并確認(rèn)其通暢性。以穿刺點（中線旁2 cm，冠狀縫前1 cm；或前囟外側(cè)角前1 cm）為中心做2 cm發(fā)際內(nèi)弧形皮膚切口，磨鉆于額骨鉆1骨孔，直徑5～7 mm，電灼硬腦膜并切開，切開蛛網(wǎng)膜，穿刺腦室成功后留取血性腦脊液行實驗室檢查。連接Ommaya儲液囊并絲線結(jié)扎固定連接處。穿刺Ommaya囊確認(rèn)引流通暢。帽狀腱膜下分離擴(kuò)張并將Ommaya囊植入帽狀腱膜下，遠(yuǎn)離切口2～3 cm。腦室端分流管長約4～5 cm，骨孔處以轉(zhuǎn)角固定器固定，并以1號絲線縫合固定于骨膜或帽狀腱膜。3%雙氧水沖洗創(chuàng)面。消毒，4-0可吸收線全層縫合皮膚。消毒后經(jīng)皮再次穿刺Ommaya囊確認(rèn)引流通暢。包扎傷口。術(shù)后3～4 h常規(guī)復(fù)查頭顱CT確認(rèn)Ommaya囊腦室端位置，有無手術(shù)區(qū)域新鮮出血。所有患兒術(shù)前常規(guī)應(yīng)用頭孢唑林預(yù)防感染。術(shù)后每隔1～2 d檢查腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)操作時間10～20 min。

1.2.2 間斷穿刺儲液囊抽吸腦脊液 由小兒神經(jīng)外科醫(yī)師在嚴(yán)格無菌消毒后執(zhí)行。術(shù)后當(dāng)天開始，1～2次/d，30～40 mL/次，以囟門張力下降為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)囟門張力決定抽取次數(shù)。如果囟門張力仍高，則改為持續(xù)外引流。

1.2.3 穿刺儲液囊持續(xù)外引流 由小兒神經(jīng)外科醫(yī)師在嚴(yán)格無菌消毒后執(zhí)行。對于腦積水程度重、進(jìn)展快的患兒，需行穿刺儲液囊持續(xù)外引流。應(yīng)用鋼質(zhì)無菌采血針予以適當(dāng)塑形后，穿刺儲液囊，無菌輸液貼固定。采血針遠(yuǎn)端連接無菌三通、輸血器及抗反流引流袋作為外引流。引流袋高度高于腦室水平10～15 cm，引流量約100～400 mL/d。

2 結(jié)果

本組治愈8例，無進(jìn)行性腦積水；行單純Ommaya囊去除術(shù)6例，保留Ommaya囊2例。因腦積水進(jìn)展轉(zhuǎn)行腦室腹腔分流術(shù)10例，其中同期行Ommaya囊去除術(shù)8例，保留Ommaya囊2例。家屬放棄治療2例（顱內(nèi)巨大靜脈畸形再次出血）。術(shù)后并發(fā)癥：①腦脊液漏2例。發(fā)生于Ommaya囊去除術(shù)后3 d 1例，經(jīng)加壓包扎1周治愈，1月后復(fù)查未復(fù)發(fā)。發(fā)生于Ommaya囊植入術(shù)后1月1例，行腦室腹腔分流術(shù)并去除Ommaya囊后治愈。②切口感染并顱內(nèi)感染1例。經(jīng)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)明確致病菌為表皮葡萄球菌，行腦室內(nèi)及全身抗生素治療3周感染控制，去除Ommaya囊后經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)治愈。

3 討論

腦出血后腦積水常繼發(fā)于腦室內(nèi)出血，發(fā)病機(jī)制主要與腦脊液的吸收障礙有關(guān)；新生兒腦室出血后常繼發(fā)腦積水[2]，常演變成為嬰兒期出血后腦積水的原因。腦室出血后血凝塊及高蛋白可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜，形成出血性蛛網(wǎng)膜炎，堵塞中腦導(dǎo)水管或四腦室流出道，使腦脊液積聚形成腦積水。嚴(yán)重的腦積水患兒，腦室內(nèi)壓升高，腦室周圍組織受壓缺血壞死，室管膜破裂，腦脊液滲透進(jìn)入室管膜外圍，引起腦白質(zhì)軸突損傷；急進(jìn)性顱內(nèi)壓升高形成枕骨大孔疝可導(dǎo)致患兒死亡。如不能得到積極救治，常導(dǎo)致患兒智力及運動發(fā)育障礙或危及生命。

嬰兒出血后腦積水目前主要有6種外科治療方法：①間斷或連續(xù)腰穿；②間斷經(jīng)囟門腦室穿刺；③腦室外引流術(shù)；④Ommaya儲液囊帽狀腱膜下植入術(shù)；⑤三腦室底造瘺術(shù)；⑥腦室腹腔分流術(shù)。前4種方法均為臨時性減壓措施[2]，無法根本性解除腦積水。后2種方法屬于分流術(shù)，是出血性腦積水后期腦出血吸收后的根治性治療手段。新生兒期行儲液囊埋植的患兒，最終約57%～85%需行永久性分流術(shù)[3]。本組20例患兒中10例因腦積水進(jìn)展，轉(zhuǎn)行腦室腹腔分流術(shù)（50%），與文獻(xiàn)報道基本符合。

腦室內(nèi)血塊自行溶解吸收一般需12 d～3周[4]。由于出血風(fēng)險或血塊未完全吸收，此時放置腦室腹腔分流管容易出現(xiàn)分流管堵塞導(dǎo)致分流失敗[5]，所以分流術(shù)不適合在腦室出血后早期（3～4周）內(nèi)進(jìn)行。在此期間，常規(guī)穿刺或外引流方法（上述前3種）治療效果常常不佳。間斷或持續(xù)腰穿僅能短暫減壓，且大量引流有腦疝風(fēng)險。經(jīng)囟門穿刺屬于有創(chuàng)操作，反復(fù)穿刺會增加感染及出血風(fēng)險。腦室外引流術(shù)由于引流管與外界相通，感染機(jī)率高，不能久置[6]。

Ommaya儲液囊帽狀腱膜下植入術(shù)是出血后腦積水早期外科治療的有效方案，其主要優(yōu)點在于：①早期抽吸或引流血性腦脊液降低顱內(nèi)壓；②注射尿激酶溶解血塊，促進(jìn)血性腦脊液引流；③腦室注射抗生素預(yù)防或治療感染。為后期分流術(shù)或三腦室底造瘺術(shù)創(chuàng)造機(jī)會和緩沖時間[7]。

Ommaya囊植入術(shù)治療腦積水的并發(fā)癥有感染、繼發(fā)性腦室內(nèi)出血、腦脊液漏、引流管梗阻等[8,9]。本組術(shù)后感染1例（5%），值得警惕。Ommaya囊植入術(shù)后并發(fā)感染的發(fā)生率為3%～15%，感染的發(fā)生與無菌操作是否嚴(yán)格密切有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)顱內(nèi)感染后應(yīng)立即取出Ommaya囊以防止感染加重[10]，也有研究報道可繼續(xù)留置儲液囊，且可經(jīng)Ommaya囊行腦室內(nèi)注射給藥治療顱內(nèi)感染[11,12]。筆者建議在穿刺治療時需要注意無菌觀念，還要注意醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生原則。

停止抽液后3個月，腦室無進(jìn)行性擴(kuò)大，可作為拔除Ommaya囊指征。對于Ommaya囊植入術(shù)后3周后腦室仍有進(jìn)行性擴(kuò)大者，考慮行腦室腹腔分流術(shù)或三腦室底造瘺術(shù)?？紤]到嬰兒行三腦室底造瘺術(shù)風(fēng)險大、且失敗率較高，本組均行腦室腹腔分流術(shù)。對于術(shù)后腦室仍有進(jìn)行性擴(kuò)大者，筆者建議及早轉(zhuǎn)行分流術(shù)，不建議繼續(xù)穿刺引流。

總之，對于嬰兒腦室出血后早期腦積水，Ommaya囊植入術(shù)可治愈部分患兒，同時Ommaya囊植入術(shù)可有效地引流腦室內(nèi)積血，為后續(xù)的分流術(shù)或第三腦室造瘺術(shù)創(chuàng)造條件。