張永兵

大面積腦梗死是臨床常見中老年疾病，約占腦卒中的12.4%，內(nèi)科治療死亡率高達(dá)86.4%[1]。目前普遍認(rèn)為主要病因是血栓形成及其栓子堵塞在頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端主干支，甚至可累及同側(cè)大腦前后動脈[2]。既往研究[3]表明，大面積腦梗死患者常在發(fā)病1～2 d出現(xiàn)意識模糊，甚至昏迷，這是由于顱內(nèi)壓明顯升高和腦組織移位使腦組織進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致腦疝，不利于康復(fù)。近年去骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗死逐漸普及，可降低致殘率及死亡率[4，5]。本研究探討68例大面積腦梗死患者去骨瓣減壓術(shù)的療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年7月～2016年4月神經(jīng)內(nèi)科收治的68例大面積腦梗死患者的臨床資料，分為內(nèi)科治療組與外科治療組各34例。其中，內(nèi)科治療組男20例，女14例；年齡54～73歲，平均（63.68±10.47）歲；大腦前+大腦中動脈供血區(qū)梗死6例，右側(cè)大腦半球區(qū)梗死15例，左側(cè)大腦半球區(qū)梗死5例，大腦后+大腦中動脈供血區(qū)梗死8例。外科治療組男22例，女12例；年齡52～70歲，平均（62.98±9.80）歲；大腦前+大腦中動脈供血區(qū)梗死9例，右側(cè)大腦半球區(qū)梗死7例，左側(cè)大腦半球區(qū)梗死8例，大腦后+大腦中動脈供血區(qū)梗死10例。2組患者性別、年齡、梗死部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合頭顱CT、MRI大面積腦梗死影像特征。手術(shù)依據(jù)：處于腦疝早期階段；內(nèi)科治療無效；CT、MRI示腦內(nèi)有水腫及大面積梗死，大部分腦組織受壓和移位；顱內(nèi)壓≥25 mmHg；無其它臟器嚴(yán)重病變；配合臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或嚴(yán)重冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；因動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形抑或外傷造成大面積梗死；嚴(yán)重心肝腎疾??；合并腦出血。

1.3 治療方法

內(nèi)科治療組接受內(nèi)科保守治療，主要包括降顱壓、抗炎、脫水、抗氧自由基、制酸及營養(yǎng)神經(jīng)治療。外科治療組接受內(nèi)科保守治療和去骨瓣減壓手術(shù)。手術(shù)：行氣管插管法全麻，采用大問號型切口法在額顳頂部開口，切口直徑15 cm，切口從前正中矢狀線往頂結(jié)節(jié)方向直至顱中窩底部，注意當(dāng)顱內(nèi)壓≥50 mmHg時，可行顱內(nèi)壓減壓術(shù)，切除壞死組織，后行硬腦膜擴(kuò)張成型術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價

比較2組臨床基本資料，包括腦梗死面積、術(shù)前中線移位、發(fā)病至治療（手術(shù)）的時間。比較2組治療前和治療后2周格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分。記錄術(shù)后12個月隨訪時外科治療組改良Rankin量表（modified Rankin scale,mRS）評分以確定臨床療效，分為死亡（6分）、有效（4～5分）、顯效（0～3分）3個等級。將外科治療組根據(jù)是否達(dá)到60歲、是否出現(xiàn)腦疝、腦梗死面積及腦萎縮程度分組，分析影響手術(shù)效果的因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表3 外科治療組患者影響手術(shù)效果的相關(guān)因素分析（例）

2.1 2組患者臨床基本資料比較

95.6 %(65/68)患者在發(fā)病后2～3 d出現(xiàn)腦疝現(xiàn)象。2組患者腦梗死面積、術(shù)前中線移位、發(fā)病至治療（手術(shù)）時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組患者治療前后GCS評分比較

治療前，2組患者GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后，2組患者GCS評分均明顯升高，且外科治療組評分較內(nèi)科治療組評分明顯升高（P＜0.01），見表2。

2.3 影響去骨瓣減壓手術(shù)效果的相關(guān)因素分析

隨訪12個月，外科治療組死亡11例（32.35%）。影響手術(shù)效果的因素分析顯示，伴有腦疝現(xiàn)象、腦梗死面積≥200 cm3、腦萎縮程度≥18 mm者去骨瓣減壓手術(shù)效果差于無腦疝現(xiàn)象、腦梗死面積＜200 cm3、腦萎縮程度＜ 18 mm者（P＜0.05）；而不同年齡組手術(shù)效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

目前，臨床上去骨瓣減壓術(shù)可有效減輕腦組織移位及占位現(xiàn)象，預(yù)防腦疝，搶救性命[6]。有研究[7]顯示腦疝發(fā)生前、發(fā)病后24 h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)可有效降低大面積腦梗死患者的死亡率。然而手術(shù)亦會給部分患者帶來不良反應(yīng)，如嚴(yán)重殘疾或嚴(yán)重抑郁癥，因此不少學(xué)者不倡議對大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術(shù)[8]。本研究大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術(shù)能提高療效，術(shù)前發(fā)生腦疝、腦梗死面積≥200 cm3及腦萎縮程度≥18 mm者術(shù)后致殘率更高。

表1 2組患者臨床基本資料比較（±s）

表1 2組患者臨床基本資料比較（±s）

組別內(nèi)科治療組外科治療組t值P值例數(shù)34 34梗死面積(cm3)276.69±61.33 284.38±57.83 0.52 0.61中線移位（mm）11.36±3.15 11.04±2.70 0.44 0.66發(fā)病至治療時間（h）50.23±13.28 52.97±14.42 0.79 0.43

表2 2組患者治療前后GCS評分比較（分，±s）

表2 2組患者治療前后GCS評分比較（分，±s）

組別內(nèi)科治療組外科治療組t值P例數(shù)34 34治療前9.76±2.15 10.19±2.05 0.84 0.40治療2周后11.67±0.84 13.01±0.57 7.70＜0.01 t值4.82 7.73 P＜0.01＜0.01

手術(shù)時機(jī)是影響去骨瓣減壓術(shù)臨床療效的重要因素之一。國外研究[9]指出，盡快進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)可以減少小白兔的神經(jīng)功能損傷，降低死亡率。然而另有研究[10]認(rèn)為，早期、出現(xiàn)腦疝前去骨瓣減壓術(shù)對大面積腦梗死患者的死亡率并沒有太大影響。大部分學(xué)者認(rèn)為，一旦患者出現(xiàn)腦疝癥狀，患者的中腦已處于缺血缺氧狀態(tài)，這時行去骨瓣減壓術(shù)則不利于患者神經(jīng)功能的正常恢復(fù)[11，12]。本研究結(jié)果與大部分文獻(xiàn)[13，14]結(jié)論一致，顯示腦疝前行去骨瓣減壓術(shù)可減少患者死亡率和致殘率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死面積＜200 cm3及腦萎縮程度＜18 mm是可采取去骨瓣減壓術(shù)的兩個重要指標(biāo)。究其原因，可能因為當(dāng)腦梗死面積≥200 cm3時，患者顱內(nèi)壓急劇升高。既往研究[15]報道，腦梗死面積≥200 cm3及腦萎縮程度≥18 mm可準(zhǔn)確預(yù)測惡性腦梗死，其準(zhǔn)確率可高達(dá)79.9%和90.2%。因此，臨床上應(yīng)該密切觀察患者的意識變化、定時復(fù)查頭顱CT，一旦患者出現(xiàn)意識變差、腦萎縮程度接近18 mm時，應(yīng)及早手術(shù)。

綜上，去骨瓣減壓手術(shù)能提高大面積腦梗死患者的療效，且手術(shù)效果與是否出現(xiàn)腦疝、腦梗死面積、腦萎縮程度有密切關(guān)系。但因本研究樣本量較少，今后仍需擴(kuò)大病例數(shù)以進(jìn)一步分析。