張毅，王蕾，嚴(yán)紅燕，陳霞，蔡剛，陳佳磊

去骨瓣減壓術(shù)是緩解急性腦損傷后顱內(nèi)壓增高的有效治療措施，顱骨成形術(shù)是對顱骨缺損進(jìn)行的手術(shù)修補(bǔ)術(shù)。早期顱骨成形術(shù)可改善患者的認(rèn)知功能，術(shù)后感染是其常見并發(fā)癥之一[1]。本實(shí)驗通過回顧性研究，探討早期顱骨成形術(shù)是否增加患者感染的機(jī)率，評估顱骨成形術(shù)后感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月至2016年7月，我院收治的接受去骨瓣減壓術(shù)及鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)的患者84例，男51例，女33例；年齡21～67歲，平均（55.2±6.3）歲；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分9～15分；交通意外44例，跌落21例，其他19例；所有患者在顱骨成形術(shù)后至少隨訪1年。根據(jù)去骨瓣減壓術(shù)和顱骨成形術(shù)之間的時間間隔，將所有患者分為早期組（≤90 d）42例，晚期組（＞90 d）42例。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。比較2組年齡、2種手術(shù)間隔時間、高血壓、糖尿病、肺部感染、顱骨成形術(shù)前手術(shù)次數(shù)、缺損部位數(shù)、缺損大小、顱骨成形術(shù)后感染等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

早期組手術(shù)間隔（48.2±14.3）d，晚期組（109.7±24.1）d；2組年齡、高血壓、糖尿病、肺部感染、顱骨成形術(shù)前手術(shù)次數(shù)、缺損部位數(shù)、缺損大小、顱骨成形術(shù)后感染率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 早期組和晚期組一般資料比較

顱骨成形術(shù)后未感染75例納入非感染組，感染9例納入感染組，2組年齡、高血壓、糖尿病、缺損部位數(shù)、缺損大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；感染組去骨瓣減壓術(shù)和顱骨成形術(shù)之間的時間間隔、肺部感染率、顱骨成形術(shù)前手術(shù)次數(shù)均高于非感染組（P＜0.05），見表2。

根據(jù)上述單變量的分析結(jié)果，將間隔時間、顱骨成形術(shù)前手術(shù)次數(shù)、肺部感染進(jìn)行多因素Logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示顱骨成形術(shù)前多次手術(shù)、肺部感染是重要的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 顱骨成形術(shù)后非感染組和感染組一般資料比較

表3 顱骨成形術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后的顱骨成形術(shù)是控制患者顱內(nèi)壓，提高安全性和美觀性的重要措施，還有助于提高認(rèn)知功能和意識水平，可以恢復(fù)腦血流和糾正紊亂的大腦代謝，有利于改善神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)[2]。有研究顯示，早期顱骨成形術(shù)增加并發(fā)癥，因為傷口愈合過程的中斷，伴有腦脊液滲漏的可能。但最近國外研究報告指出，早期修補(bǔ)是可行的，術(shù)后感染風(fēng)險較小，瘢痕組織尚未完全形成，便于修補(bǔ)過程中組織的剝離，從而縮短手術(shù)時間，減輕顱骨缺損綜合征，改善腦的灌注和腦脊液循環(huán)，減少術(shù)區(qū)積液的發(fā)生[3]。本研究結(jié)果也顯示，早期組術(shù)后感染為14.3%，晚期組7.1%發(fā)生術(shù)后感染，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

鈦網(wǎng)成本低，具有良好的生物相容性和術(shù)后成像的適宜性，是顱骨成形術(shù)的最佳材料[4,5]。一般術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染的危險因素包括：多次手術(shù)、術(shù)前感染、急診手術(shù)、手術(shù)時間長、腦脊液滲漏和機(jī)體條件差[6]。本研究中，顱骨成形術(shù)前多次手術(shù)和肺部感染是顱骨成形術(shù)后感染的重要的危險因素。在顱腦成形術(shù)前，大部分去骨瓣減壓術(shù)患者由于長期臥床，缺乏主動被動肢體活動，主動咳嗽能力恢復(fù)緩慢，容易合并多重耐藥感染等情況，容易合并肺部感染，導(dǎo)致顱骨成形術(shù)后感染風(fēng)險增加。手術(shù)次數(shù)＞1次時，顳肌和術(shù)區(qū)血管受損較重、整體血供減少，局部微循環(huán)較差，容易出現(xiàn)積液；且二次修補(bǔ)時術(shù)區(qū)缺少大量的修復(fù)蛋白，術(shù)區(qū)愈合困難，導(dǎo)致顱骨成形術(shù)后感染風(fēng)險增加。去骨瓣減壓術(shù)和顱骨成形術(shù)之間的時間間隔對術(shù)后感染的發(fā)生率無明顯影響。因此，早期顱骨成形術(shù)可能對患者的益處更大[7]；選擇適合的骨瓣修補(bǔ)材料，術(shù)前積極糾正顱內(nèi)低壓，平衡顱內(nèi)壓變化，適當(dāng)縮小修補(bǔ)術(shù)后顱腔擴(kuò)大容積等也有助于減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[8]。

本研究存在一些局限性，如為單中心小樣本回顧性研究、并非隨機(jī)試驗、顱骨成形術(shù)分別由3位神經(jīng)外科醫(yī)生完成、未納入GCS＜9分的患者等。要得到確切的結(jié)論，尚需進(jìn)一步研究。