張小軍，蔡俊丹，吳云，嚴(yán)朝俊

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是常見(jiàn)的神經(jīng)重癥疾病，80%的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血[1-3]。急性劇烈頭痛是SAH患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，但如果頭痛持續(xù)時(shí)間很短，醫(yī)生可能不會(huì)考慮診斷SAH[4-6]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于SAH起病初期的頭痛性質(zhì)與病程進(jìn)展的相關(guān)研究較少[7,8]。本研究旨在探索SAH患者發(fā)病初期頭痛程度和最小持續(xù)時(shí)間與病程進(jìn)展的關(guān)系，以期在起病早期能根據(jù)頭痛性質(zhì)輔助預(yù)測(cè)病程進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2015年1月至2017年6月我院ICU及NICU收治的SAH患者90例，均經(jīng)頭顱CT確診（外側(cè)裂或基底池出血）或經(jīng)腰穿證實(shí)為SAH，動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)CTA、MRA或DSA確診，均有詳細(xì)的臨床及影像學(xué)資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞16歲；發(fā)病＜48 h；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分＜15分；入院時(shí)存在局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，不能配合臨床資料采集；創(chuàng)傷性或凸面SAH。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集患者的年齡、性別、起病至確診時(shí)間、入院GCS評(píng)分、入院時(shí)頭顱CT出血量Hijdra評(píng)分[9]、起病后48 h內(nèi)是否出現(xiàn)腦積水、鎮(zhèn)痛藥物類型及治療前的頭痛嚴(yán)重程度的資料。采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）判斷疼痛嚴(yán)重程度（數(shù)值越大疼痛程度越高），意識(shí)水平下降或提前出院的患者終止評(píng)分。

所有患者出血后48 h內(nèi)每2小時(shí)評(píng)測(cè)NRS，第3～7天每4小時(shí)評(píng)測(cè)NRS，第7～14天每8小時(shí)評(píng)測(cè)NRS。選擇1天中最高1次NRS評(píng)分為當(dāng)日最大值，1天中所有患者的平均值為NRS評(píng)分均值。分析起病12 h、24 h、48 h首次NRS評(píng)分為0分和NRS＜3分的患者比例，分析不同類型患者頭痛最短持續(xù)（頭痛開(kāi)始至NRS評(píng)分為0分）和首次NRS＜3分的持續(xù)時(shí)間，了解SAH頭痛進(jìn)程的特點(diǎn)和不同病因類型SAH患者的差異。采用折線圖分析SAH患者頭痛嚴(yán)重程度與病程進(jìn)展的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)和范圍表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組90例SAH患者，男43例，女47例；年齡21～80歲；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂64例，中腦周圍出血11例，其他原因15例；起病至確診時(shí)間25～321 min；起病48 h內(nèi)發(fā)生腦積水17.8%（16/90），見(jiàn)于動(dòng)脈瘤出血和中腦周圍出血。不同出血原因患者起病至確診時(shí)間、Hijdra評(píng)分及腦積水發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

各組在12、24及48 h內(nèi)NRS評(píng)分降為0分或＜3分的患者數(shù)、最短的頭痛持續(xù)時(shí)間及最短N(yùn)RS＜3分持續(xù)時(shí)間見(jiàn)表2。

本組起病時(shí)NRS評(píng)分均值為（8.0±1.3）分，起病第14天為（5.1±1.8）分，整體呈下降趨勢(shì)，大部分患者起病14 d后仍有輕中度頭痛。NRS評(píng)分變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

表1 患者基線資料分析[中位數(shù)(范圍)或例(%)]

表2 患者首次NRS評(píng)分為0或＜3分的分析結(jié)果

圖1 NRS評(píng)分隨病程進(jìn)展變化折線圖

3 討論

頭痛是SAH最突出的臨床癥狀，可能在出血后持續(xù)數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年[10-12]。SAH最常見(jiàn)的病因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂出血[1]，動(dòng)脈瘤位置、大小、患者基礎(chǔ)疾病、發(fā)病前高血壓等均與患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)[13]。既往研究表明，頭痛的發(fā)生可能與多種因素相關(guān)，MASH-2研究結(jié)果提示高血鎂水平患者的平均疼痛評(píng)分減低。SAH后頭痛是30 d內(nèi)再次入院的主要原因[14]。SAH出血后25%的患者合并頭痛、頭暈、易疲勞、健忘、易怒等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[15]。起病初期全面的評(píng)估頭痛可以更好的指導(dǎo)臨床診療[11,16]。

本研究結(jié)果提示SAH后的頭痛可以在起病后數(shù)小時(shí)消失，提示盡管頭痛癥狀消失，并不能除外SAH的診斷，參照國(guó)內(nèi)外SAH診療相關(guān)指南，推薦對(duì)急性重癥頭痛患者進(jìn)行診斷性檢查。本研究還發(fā)現(xiàn)患者在入院后第14天NRS評(píng)分較入院時(shí)由顯著下降，但SAH后頭痛仍會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，頭痛是影響預(yù)后重要因素。SAH起病早期全面評(píng)估頭痛性質(zhì)有助于臨床制定治療方案、判斷預(yù)后。本研究存在一定局限性，如研究對(duì)象較少、觀察時(shí)間不夠等；需要開(kāi)展多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。