王素平，黃維星，王東，鄭海瑞

偏頭痛是一種常見原發(fā)性頭痛，其確切發(fā)病機制不完全明確，臨床上以藥物預防為主，尚無有效的治愈方法[1,2]。卵圓孔在胚胎期形成，位于房間隔，卵圓孔未閉（patent forament ovale，PFO）是心臟房間隔先天性缺損[3,4]，多數(shù)PFO患者沒有任何臨床癥狀[5]。研究表明偏頭痛和PFO之間存在著密切相關(guān)性。右向左分流是青年人先兆偏頭痛的危險因素，而心臟的右向左分流（right-to-left shunt，RLS）常由PFO引起[6-8]。經(jīng)食道心臟超聲心動圖是診斷PFO的“金標準”，但該檢查有一定的侵入性，可對患者咽喉造成刺激和損傷[9]。TCD發(fā)泡試驗檢查原理是靜脈注射造影劑通過RLS進入到動脈系統(tǒng)，通過TCD對顱內(nèi)動脈的檢查發(fā)現(xiàn)微泡信號，具有非侵入性、快速、準確的優(yōu)點[10,11]。本研究探討TCD發(fā)泡試驗對偏頭痛合并PFO的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年12月我院收治的偏頭痛患者75例。納入標準：年齡20～90歲；符合國際頭痛學會制定的偏頭痛診斷標準；患者知情同意。排除標準：肺功能嚴重受損或嚴重認知障礙患者；有偏頭痛樣表現(xiàn)的繼發(fā)性頭痛患者；嚴重凝血功能障礙患者；妊娠與哺乳期婦女；不能進行經(jīng)食道超聲檢查的患者；顱內(nèi)出血、靜脈竇血栓形成、多發(fā)性硬化等患者。

根據(jù)經(jīng)食道心臟超聲檢查結(jié)果，本組偏頭痛75例患者中，合并PFO 45例（60.0%）納入PFO組，未合并PFO 30例（40.0%）納入無PFO組。選擇同期在我院進行健康體檢的無先兆偏頭痛及PFO的健康人40例納入對照組。3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得我院倫理委員會批準。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

TCD發(fā)泡試驗檢查：操作者為經(jīng)過專門訓練的TCD技師，采用德國DDWL Multi-Dop型TCD檢測儀，探頭頻率為214 Hz，探測血管為雙側(cè)大腦中動脈。檢查過程：患者平躺，選肘靜脈作留置通路，連接三通管，其一端連裝10 mL注射器，內(nèi)裝8 mL生理鹽水。選擇雙側(cè)大腦中動脈行栓子監(jiān)測，深度50～60 mm，依據(jù)氣栓信號強弱減小或加大增益。取1支10 mL無菌注射器抽吸2 mL空氣，連通三通管后將2支注射器相連，然后將2支注射器來回反復推注10次左右，使空氣、生理鹽水及血液充分混合，形成氣泡、鹽水及血液的混合體，最后將氣泡與鹽水存于1支注射器，為激活鹽水。將激活鹽水快速（2～3 s）注射，如未發(fā)現(xiàn)栓子再次將激活鹽水快速注射后5 s行Valsalva動作，監(jiān)測10 s內(nèi)栓子信號，重復上述2～5次，以提高檢查陽性率。

TCD發(fā)泡試驗陽性結(jié)果判斷（1999年威尼斯會議推薦標準）：以10 s出現(xiàn)微氣泡栓子信號（MB）為陽性診斷標準，根據(jù)栓子數(shù)量進行分級，栓子數(shù)量的確定由不知情的1名神經(jīng)科?？漆t(yī)師和1名超聲科TCD醫(yī)師共同判定。I級：無MB；II級：1～10個MB；Ш級：＞10個MB 但未形成雨簾；IV級：雨簾。

頭痛強度采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估：10分表示極重度的頭痛，7～9分表示重度疼痛，4～6分表示中等強度疼痛，1～3分代表輕度疼痛，0分表示無疼痛。

1.3 統(tǒng)計方法

選擇SPSS22.00軟件進行分析，符合正態(tài)分布及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析或t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

PFO組TCD發(fā)泡試驗陽性32例（71.1%），無PFO組TCD發(fā)泡試驗陽性10例（33.3%），對照組TCD發(fā)泡試驗陽性6例（15.5%），3組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=32.251，P=0.000）。

PFO組TCD發(fā)泡試驗陽性患者中，IV級16例，Ш級10例，II級6例；無PFO組中IV級3例，Ш級4例，II級3例；對照組中IV級1例，Ш級2例，II級3例。

PFO組的疼痛評分、頭痛頻率、頭痛時間都顯著高于無PFO組（P＜0.05），見表2。PFO組的不同栓子分級患者疼痛情況差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

本組75例患者中，TCD發(fā)泡確診為PFO 44例，無PFO 31例，TCD發(fā)泡試驗診斷偏頭痛合并PFO的敏感性和特異性分別為97.8%（44/45）和100.0%（30/30）。

表2 不同組別的疼痛情況對比（±s）

表2 不同組別的疼痛情況對比（±s）

組別無PFO組PFO組t值P值例數(shù)30 45疼痛評分/分4.11±1.94 5.47±2.14 5.298 0.006頭痛頻率/(次/月)4.89±2.85 8.27±3.22 13.922 0.000頭痛時間/(h/次)8.29±2.11 10.49±7.25 6.215 0.002

表3 PFO組不同栓子分級患者的疼痛情況比較（±s）

表3 PFO組不同栓子分級患者的疼痛情況比較（±s）

分級IV級Ш級II級I級F值P值例數(shù)16 10 6 13疼痛評分/分5.78±2.11 5.63±1.49 4.78±1.39 4.92±2.05 7.852 0.000頭痛頻率/(次/月)9.65±3.11 8.87±3.22 4.87±2.44 4.82±2.19 16.392 0.000頭痛時間/(h/次)12.90±6.82 10.32±7.11 9.42±5.33 8.81±2.69 8.478 0.000

3 討論

偏頭痛是一種以反復發(fā)作的單側(cè)搏動性頭痛為特點的常見慢性疾病，常伴惡心嘔吐，少數(shù)患者有視覺、感覺等先兆，在中青年中的發(fā)病率比較高[12]。卵圓孔位于房間隔中部的一個可開放性區(qū)域，由一個薄片所覆蓋[13]。年齡＞3歲的幼兒，如果卵圓孔仍未閉合則稱為PFO。PFO是出生后原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能融合，左右心房之間殘留異常通道。PFO與隱源性卒中、平臥呼吸直立綜合征、肺水腫、偏頭痛、睡眠呼吸暫停都有一定的相關(guān)性[14,15]。

在PFO患者中，偏頭痛患病率接近40.0%，同時PFO者發(fā)生先兆偏頭痛是普通人的3～5倍[16]。經(jīng)食道心臟超聲是診斷PFO的首選方法，但經(jīng)食道心臟超聲需要食管插管，不能正常完成Valsalva動作，限制了TTE的廣泛使用，也降低了TTE的陽性率[17,18]。TCD是利用超聲波的多普勒效應來診斷與判定顱內(nèi)大血管中血流動力狀況的方法。發(fā)泡試驗是通過肘前靜脈注射人工微氣泡，檢查心臟有無右向左分流，顱內(nèi)大動有無氣泡栓子及分流量等級的一種檢查技術(shù)，具有無創(chuàng)、方便、安全等優(yōu)點[19]，TCD發(fā)泡試驗陽性患者最常見的原因就是PFO。本研究顯示，TCD發(fā)泡試驗陽性率在PFO組中最高，其次是無PFO組，再次是對照組（P＜0.05）。微栓子數(shù)量從一定程度上可以衡量PFO的大小，而微栓子數(shù)量也受Valsara動作、心臟房間隔形態(tài)的制約[20]。Valsalva動作可使右心壓力增加，從而增加卵圓孔開放的機率和面積，Valsalva動作可使探測出的微泡數(shù)目增加，提高TCD檢查的陽性率。

除了PFO產(chǎn)生的微栓子外，偏頭痛還有其他的病理生理機制[21]。本研究顯示PFO組的疼痛評分、頭痛頻率、頭痛時間都顯著高于無PFO組（P＜0.05），PFO組不同栓子分級患者疼痛情況對比也有顯著差異（P＜0.05）。標準的Valsalva動作可引發(fā)休息狀態(tài)可能不會出現(xiàn)的分流，借此TCD發(fā)泡試驗可檢查出其他檢查可能漏掉的PFO。本研究所有入選者隨訪均未出現(xiàn)嚴重不良反應，說明TCD發(fā)泡試驗檢查是安全的[22,23]。

本研究顯示TCD發(fā)泡試驗診斷偏頭痛合并PFO的敏感性與特異性為97.8%和100.0%，與既往報道相似，但也有微栓子數(shù)量較多的PFO并不出現(xiàn)偏頭痛癥狀[24,26]。為證明PFO引起偏頭痛發(fā)作這一假說，還需要進行進一步的研究與分析。

綜上所述，TCD發(fā)泡試驗對偏頭痛合并PFO具有很好的鑒別與診斷價值，可能有助于輔助判斷患者頭痛的嚴重程度，但具體的相關(guān)性還有待進一步研究。