曹玉琳，王嫚，丁園園，唐洲平，秦川

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是一類免疫介導的急性炎性周圍神經(jīng)病，Miller-Fisher綜合征（MFS）是其少見變異型，由Fisher于1965年首次報道，其發(fā)病率約占GBS的5%[1]。MFS在男性中的發(fā)病率是女性的2倍[5]。臨床主要表現(xiàn)經(jīng)典的三聯(lián)征即眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射減弱或消失。84%的MFS患者存在前驅(qū)感染病史[2]，最常見的病原體是空腸彎曲桿菌和流感嗜血桿菌，而肺炎支原體、巨細胞病毒及Zika病毒[7]也被發(fā)現(xiàn)與其相關，且大多數(shù)學者認為所有的MFS患者血清抗GQ1b抗體陽性[3]。MFS的初步診斷基于臨床表現(xiàn)，需通過腦脊液分析和臨床神經(jīng)生理學研究證實[5]。本院2018年3月成功診治MFS患者1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲。于2018年03月16日主因“頭面部及雙上肢麻木伴全身無力2天”入院，伴頭暈、視物成雙、飲水嗆咳、吐詞不清、全身無力及行走不穩(wěn)。入院前2周曾出現(xiàn)咽部不適，咳嗽咳痰，并伴有發(fā)作性雙下肢肌肉酸脹感，自行服用感冒藥后未見明顯改善。既往史：有高血壓病史，一直服用厄貝沙坦治療，自訴血壓控制尚可，否認傳染病及疫病接觸史。家族史：父親因胃癌去世，母親有哮喘病史。入院查體：神志清楚，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.5 mm，對光反射遲鈍，雙側(cè)眼球外展及上下視受限。雙側(cè)鼻唇溝淺，鼓腮示齒不能，伸舌居中。四肢肌力4級，腱反射等低，病理征未引出。面部及雙上肢感覺減退，指鼻試驗欠準，Romberg征（+），頸軟、腦膜刺激征（-），心、肺、腹查體未見異常。入院前門診行頭顱及胸部CT均未見明顯異常，入院后進一步完善頭顱MRI及DWI檢查未見異常，排除中樞病變。化驗血常規(guī)、生化、免疫及腫瘤、骨髓瘤全套等檢查均未見異常?？紤]診斷：吉蘭-巴雷綜合征？

入院當天征得家屬同意，給予激素及丙種球蛋白沖擊治療。第2天，患者出現(xiàn)胸悶、上消化道出血，胃液隱血陽性，考慮到激素可以減弱胃粘膜屏障的保護作用，增加胃酸和胃蛋白酶的合成，導致消化性潰瘍病的發(fā)生，甚至上消化道大出血，立即停用激素治療，并予以禁食及胃腸減壓，護胃治療。于3月19日（即發(fā)病第5天）行腦脊液檢查示壓力正常，常規(guī)檢查回報正常，腦脊液有核細胞計數(shù)2×106/L。生化檢查回報腦脊液總蛋白756 mg/L，白蛋白439 mg/L。呈蛋白-細胞分離現(xiàn)象。繼續(xù)予以丙種球蛋白治療5 d后停用，余治療繼續(xù)同前。3月23日采用免疫印跡法行血清抗GQ1b抗體IgG檢測結(jié)果陽性，診斷Miller-Fisher綜合征明確，繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療，康復訓練，患者癥狀有改善。

發(fā)病后4周患者行肌電圖檢查所見：左側(cè)正中神經(jīng)復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅減低，部分感覺神經(jīng)傳導未引出；雙側(cè)尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導未引出，運動神經(jīng)傳導速度及波幅正常；雙側(cè)腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導未引出。結(jié)論：四肢多發(fā)性周圍神經(jīng)源性損害。治療1月后患者病情明顯改善，眼球活動、面部活動及雙上肢感覺均有顯著改善，可一定范圍內(nèi)獨立行走。

2 討論

MFS與經(jīng)典GBS不同，多以復視起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩暈和共濟失調(diào)起病。目前MFS的診斷標準為[4]：①急性或亞急性起病，病前多有上呼吸道或消化道感染的前驅(qū)癥狀；②有眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射減弱或消失3個主要特征，還可有第Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ對顱神經(jīng)損害；③腦脊液多有蛋白-細胞分離現(xiàn)象，第2～3周最明顯，但無蛋白-細胞分離現(xiàn)象亦不能除外；④肌電圖呈神經(jīng)源性損害，神經(jīng)傳導速度減慢，F(xiàn)波潛伏期延長或消失。

本例患者急性起病，有前驅(qū)感染史，且表現(xiàn)為眼外肌麻痹、腱反射減弱和共濟失調(diào)，癥狀典型，符合MFS的表現(xiàn)。但無意識障礙及錐體束征，Babinski征陰性，頭顱MRI顯示腦干區(qū)域未見異常信號，可與腦干腦炎相鑒別?？苫颊咄瑫r還合并出現(xiàn)飲水嗆咳及吞咽困難，鼻唇溝變淺及面部活動不靈活等癥狀，即存在面神經(jīng)的損害及球麻痹的癥狀，此例病例的臨床表現(xiàn)似乎代表了GBS的MFS和咽-頸-臂肌無力（PCB）的組合，是非常罕見的臨床表現(xiàn)。PCB/MFS通常是一種急性單相疾病，除了眼肌麻痹和共濟失調(diào)之外，還存在相對對稱的口咽、頸部和手臂無力，這種癥狀的組合雖然通常存在，但可能有不同程度的表現(xiàn)。本患者符合該臨床表現(xiàn)，且早期腦脊液檢查即出現(xiàn)蛋白-細胞分離、血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體GQ1b陽性有助于排除其他診斷。神經(jīng)電生理顯示，患者CMAP波幅減低，部分感覺神經(jīng)傳導未引出，呈四肢周圍神經(jīng)源性損害。患者病程早期即予以靜脈人血免疫球蛋白治療，治療過程中由于患者不能耐受激素聯(lián)合治療，故全病程中未系統(tǒng)應用激素聯(lián)合治療，但患者癥狀仍明顯改善，未遺留致殘癥狀，故對于MFS的患者早期予以免疫球蛋白治療療效較顯著，但是否需要常規(guī)聯(lián)用激素治療仍需進一步研究探討。MFS一般病程呈自限性，預后較好，臨床癥狀及體征在發(fā)病后1～3個月內(nèi)消失，復發(fā)率較低。但是最近數(shù)據(jù)顯示，MFS的復發(fā)率高于預期[8]，其中抗GQ1b抗體出現(xiàn)在大約80%的復發(fā)的MFS患者中，一般少見其他抗體[6]。雖然MFS遵循自限性過程，但免疫調(diào)節(jié)療法已被用于加速疾病恢復時間，并可能降低其進展為更嚴重的類型[5]。在臨床工作中，應盡早識別患者復雜多變的癥狀，降低誤診率，并完善腦脊液、肌電圖及神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢查，確診后在條件允許的情況下盡早予以免疫球蛋白治療及相關對癥支持治療，能有效改善癥狀，提高患者預后。