王 雪，董 雪，房學(xué)東*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長春 130117；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130033）

胃癌是世界上發(fā)病率最高的癌癥之一[1]。目前外科手術(shù)是治療胃癌最主要的方式，胃癌根治術(shù)常規(guī)圍手術(shù)期處理發(fā)生的并發(fā)癥的發(fā)病率大約為20%～46%，病死率約為0.8%～10%，術(shù)后住院時(shí)間為 8～13 d。就診時(shí)絕大多數(shù)患者已發(fā)展至進(jìn)展期胃癌，尤其是老年進(jìn)展期胃癌患者。我國已正式步入老齡化社會(huì)，隨著年齡的上升，胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，≥70歲老年患者約占全部胃癌患者的50%[2]。老年人各項(xiàng)身體機(jī)能減退，多伴有重要器官慢性病，化療耐受性相對(duì)較差，能否安全有效的化療是臨床上常常面臨的問題。本文將中醫(yī)治未病思想聯(lián)合加速外科康復(fù)模式在老年進(jìn)展期胃癌護(hù)理中的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 中醫(yī)治未病思想的概述及應(yīng)用

1.1 中醫(yī)治未病思想概述 “治未病”思想是中醫(yī)學(xué)重要的思想理論之一，中醫(yī)治未病思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在于對(duì)患者思想及健康生活方式的調(diào)節(jié)。它有兩種含義：一是防病于未然，強(qiáng)調(diào)攝生，預(yù)防疾病的發(fā)生；二是既病之后防其傳變，強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療，及時(shí)控制疾病的發(fā)展演變?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸吧瞎胖耍渲勒?，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”[3]。隨著人們對(duì)健康意識(shí)的不斷提高和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，是對(duì)人類疾病干預(yù)的前移，是超前的健康管理意識(shí)[4]。

中醫(yī)“治未病”的治療觀毒副作用較小，在腫瘤的防治中有獨(dú)到的優(yōu)勢，越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視和關(guān)注。

1.2 中醫(yī)治未病思想在老年胃癌患者中的應(yīng)用 “治未病”思想體現(xiàn)于胃癌的治療過程中主要是對(duì)于減緩放化療的毒副反應(yīng)而言，一方面，要在出現(xiàn)各種如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等副反應(yīng)之前積極采取措施，減少不良反應(yīng)發(fā)生概率，改善癥狀嚴(yán)重程度，提高患者生存質(zhì)量以及對(duì)治療的耐受程度，起到減毒增效作用，即“未病先防”；另一方面，要注意疾病的傳變，例如放射性腸炎、放射性肝炎等遲發(fā)的副反應(yīng)，應(yīng)采取措施避免其發(fā)生，即“既病防變”。王福林[5]認(rèn)為胃癌由慢性胃炎等一系列病理變化演變而來。慢性胃炎的病機(jī)為氣滯熱郁導(dǎo)致的脾胃損傷、痰阻血瘀。預(yù)先采取辨證治未病，配合養(yǎng)精調(diào)神、合理飲食、強(qiáng)身健體、科學(xué)用藥等各種措施，可促使患者疾病轉(zhuǎn)歸。不同階段慢性胃炎辨證“治未病”原則為：淺表性炎癥為氣滯熱郁，需防耗氣傷陰；異型增生痰阻血瘀，需防蘊(yùn)成癌毒。抓住先機(jī)采取措施，使慢性胃炎淺表性胃炎→萎縮腸化→異型增生→胃癌這一模式朝反向逆轉(zhuǎn)，防患于未然。

2 加速康復(fù)外科模式研究進(jìn)展

2.1 加速康復(fù)外科模式的內(nèi)涵與外延 加速康復(fù)外科（ERAS），又稱快速康復(fù)外科（FTS），是指通過采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，有效降低或者減少患者的心理及生理應(yīng)激性創(chuàng)傷，進(jìn)一步有效減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)患者免疫功能及器官等進(jìn)行保護(hù)，縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用以及降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，有效減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。90年代末丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet等[6]提出加速康復(fù)外科模式，在普通外科、泌尿外科、胸外科、骨科和婦科等均取得了較好的臨床療效，其中結(jié)直腸外科的應(yīng)用效果最佳[7]。在我國加速康復(fù)外科模式先由黎介壽院士于2007年引進(jìn)，并應(yīng)用于胃腸和結(jié)直腸外科，均取得了良好的臨床療效[8]。一方面，ERAS 模式內(nèi)容包括麻醉學(xué)、疼痛控制、營養(yǎng)支持、患者心理疏導(dǎo)及外科手術(shù)等，即需要多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)，另一方面，還強(qiáng)調(diào)人文精神，即還需要患者及家屬的積極全程參與，從入院到出院整個(gè)過程，需要醫(yī)、護(hù)、患的積極參與，這也是ERAS模式順利開展的前提。該模式采用圍手術(shù)期優(yōu)化措施，通過減少或降低應(yīng)激反應(yīng)及器官功能紊亂，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。目前 ERAS 已成為胃腸道手術(shù)圍手術(shù)期處理的標(biāo)準(zhǔn)模式[9]。ERAS模式處理方案包括術(shù)前準(zhǔn)備及宣教，術(shù)中較少治療措施的應(yīng)激，術(shù)后治療和護(hù)理三個(gè)階段。

2.2 加速康復(fù)外科模式的國內(nèi)研究與應(yīng)用 我國ERAS模式率先由黎介壽院士于2007年引進(jìn)和開展，并率先發(fā)表研究論文。歐洲ERAS協(xié)會(huì)于2010年成立，我國第一屆加速康復(fù)外科協(xié)作組2015年成立，旨在提高全國加速康復(fù)瓦克規(guī)范化診療水平。2011年，加速康復(fù)外科已骨科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、泌尿外科等科室等迅速開展。徐瑜杰等[10]對(duì)各數(shù)據(jù)庫建庫至2014年3月30日國內(nèi)胃癌根治術(shù)應(yīng)用ERAS方案進(jìn)行圍術(shù)期處理的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析結(jié)果表明，與傳統(tǒng)圍手術(shù)期方案相比，ERAS方案在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院日、住院費(fèi)用等方面顯著低于傳統(tǒng)方案，并且該方案并未導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥率、死亡率及再住院率的升高。目前已有少數(shù)關(guān)于加速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的研究，但其觀察指標(biāo)多位常規(guī)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，缺少諸如術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)程度、營養(yǎng)狀態(tài)變化等指標(biāo)，這些指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)ERAS模式應(yīng)用療效至關(guān)重要。采取微創(chuàng)的術(shù)式是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，可以減少軟組織損傷、手術(shù)時(shí)間縮短、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、加速康復(fù)、早期出院以及改善術(shù)后美觀。2.3 加速康復(fù)外科模式的國外研究與應(yīng)用 近年來，ERAS 在國內(nèi)外得到了大力的推廣，尤其是歐美國家，被廣泛應(yīng)用于多個(gè)外科手術(shù)領(lǐng)域，取得了較大的成功，已成為圍手術(shù)期處理的標(biāo)準(zhǔn)模式。目前隨著臨床研究的不斷加深，胃外科在 ERAS 施行的過程中納入的要素亦不斷增多，并且術(shù)后住院日等指標(biāo)在不斷降低。韓國Jeong[11]提出胃癌患者術(shù)后住院日應(yīng)當(dāng)能夠降低至5天，根據(jù)ERAS核心理念指導(dǎo)臨床處置，患者滿足出院標(biāo)準(zhǔn)平均時(shí)間為（5.1±3.2）d，這是根據(jù)患者個(gè)人恢復(fù)狀況結(jié)合客觀的生理及病理生理學(xué)分析所得出的結(jié)果。Makuuchi[12]報(bào)道，日本采用 ERAS方案的患者術(shù)后住院天數(shù)為8 d。

3 加速康復(fù)外科模式在胃癌護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 老年期胃癌的特點(diǎn) 1）臨床表現(xiàn)不特異：由于大多數(shù)老年人胃癌患者無胃病史，因此常忽視胃癌的防治，就診時(shí)間晚，病程長，這可能與老年人反應(yīng)遲鈍痛覺減退、營養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)。2）男性患者更常見，在≥70 歲老年胃癌患者中，男女比例可達(dá) 7：3，胃上部癌比例高，形成原因尚不確定，可能與男性患者更喜飲酒及不良生活習(xí)慣等致癌因素有關(guān)[13]。3）組織學(xué)分化程度高，腫瘤體積更大，浸潤程度更深，臨床分期較晚，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例相對(duì)較低[14]。4）共患基礎(chǔ)疾病多，老年人生理功能下降，免疫力下降，常伴有較多的胃外共患疾病，最常見的合并癥為慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓病及心臟病、糖尿病[15]，導(dǎo)致老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高[16]。5）總生存期和無病生存期短，這可能與腫瘤分期晚、患基礎(chǔ)疾病多及免疫監(jiān)視能力差等原因有關(guān)[17]。

3.2 加速康復(fù)外科模式在胃癌護(hù)理中的應(yīng)用 一方面，加速康復(fù)外科與微創(chuàng)技術(shù)融合，追求手術(shù)的“最小創(chuàng)傷化”；另一方面，加速康復(fù)外科整合多種先進(jìn)手術(shù)設(shè)備，提高了患者手術(shù)的安全性。Wong-Chong[18]等對(duì)老年胃癌患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明老年胃癌患者也可以從ERAS模式中獲益。劉雪松[19]研究表明，加速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療老年進(jìn)展期胃癌安全、有效，且優(yōu)勢明顯。楊勇[20]研究表明，用加速康復(fù)外科模式處理的胃癌患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)減輕，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，康復(fù)速度加快。柳思雨[21]研究表明加速康復(fù)外科在胃癌患者圍術(shù)期應(yīng)用是可行且安全的。吉國鋒[22]研究結(jié)果顯示與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理模式相比，采用ERAS模式處理的胃癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)減輕、康復(fù)速度加快、住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用降低，具有廣泛的應(yīng)用前景，值得推廣。

4 思考與展望

目前中醫(yī)藥在防治胃癌的領(lǐng)域已取得較好的療效。中醫(yī)遵循“治未病”的思想及扶正與祛邪相結(jié)合的原則，從而達(dá)到陰陽平衡防治疾病的目的。在“治未病”思想指導(dǎo)下，運(yùn)用加速康復(fù)外科模式，在老年進(jìn)展期胃癌中發(fā)揮重要作用，可有效改善患者健康狀況，完善老年期胃癌患者管理體系，更好地推動(dòng)人們健康水平的提升。加速康復(fù)外科模式是一個(gè)典型的多學(xué)科協(xié)作綜合醫(yī)療模式，盡管目前 ERAS不論國外還是國內(nèi)其具體構(gòu)成、運(yùn)作管理、協(xié)作模式、診治流程圖的設(shè)計(jì)和執(zhí)行等問題都還處在探索階段，但是相信隨著 ERAS 的不斷發(fā)展、革新以及在我國不斷的推廣，多學(xué)科、多模式的 ERAS 方案，將會(huì)成為 ERAS 未來發(fā)展的趨勢。