李 巖，指導(dǎo)：翁維良

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

冠心病嚴(yán)重威脅著人類的生命健康及安全，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術(shù)迅速發(fā)展，已經(jīng)成為冠心病血管重建治療的重要手段[1]。但是，有一部分患者在PCI術(shù)后又出現(xiàn)血管再狹窄（ISR），此問題一直困擾著臨床醫(yī)生，并影響著接受冠脈支架術(shù)治療患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。翁維良教授現(xiàn)任中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，博士研究生導(dǎo)師，全國名中醫(yī)，第二、四、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作 50 余年，治療心腦血管病、老年病及各種疑難病臨床經(jīng)驗豐富。近年來，翁老接診了大量冠脈支架術(shù)后再狹窄患者，或因為不愿意再進(jìn)行支架治療，或因為病情嚴(yán)重?zé)o法再次植入支架，故尋求中醫(yī)藥治療者，取得了良好的療效。 現(xiàn)將翁老治療冠脈支架術(shù)后再狹窄的經(jīng)驗，介紹如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，治病求本

中醫(yī)病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展及變化的內(nèi)在機(jī)制，是中醫(yī)藥辨證論治的基礎(chǔ)與核心，是中醫(yī)正確認(rèn)識疾病和提高臨床療效的關(guān)鍵，因此，審察病機(jī)是醫(yī)生臨床診病之首務(wù)[2]。冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化，無論是支架內(nèi)再狹窄還是新發(fā)病變血管，最終結(jié)果都是血管狹窄甚至堵塞，這種病理基礎(chǔ)符合中醫(yī)的血瘀理論。翁老認(rèn)為，本病病機(jī)的關(guān)鍵在于心脈痹阻，瘀滯不通。治療時要謹(jǐn)守病機(jī)，治病求本，以活血化瘀通脈為首要大法。

心臟不停地搏動，推動血液在全身脈管中循行，周流不息，成為血液循環(huán)的動力?！靶闹饕簧碇}”，血液行于脈道中，應(yīng)是“流行不止，環(huán)周不休”。若血液流動受阻，血脈運行不暢甚至停滯凝聚，就會發(fā)生血瘀證?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑》曰：“人心動，則血行于諸經(jīng)，……是心主血也?！毙闹餮}正常，則氣血運行通暢，五臟六腑、四肢百骸、肌肉皮毛，整個身體都得到水谷精微的充分濡養(yǎng)，臟腑功能活動正常。本病的病機(jī)有虛實兩方面，可因虛致瘀，也可因?qū)嵵吗?。虛即為“不榮則痛”，心氣虧虛無力推動血液運行，瘀血內(nèi)阻；心血不足，脈道空虛，血行不暢；心陰虧虛，陰不制陽，心陽偏亢，擾動脈道，血行不暢；心陽不足，寒自內(nèi)生，鼓動氣血無力，瘀血內(nèi)阻。故其本在于心氣不足，心血虧虛，心陰耗傷，心陽不足。實即為“不通則痛”， 寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等有形實邪， 痹阻心脈， 心脈不通，瘀血內(nèi)阻。因此，無論是虛證、實證或虛實夾雜證，均有不同程度的血瘀證，可表現(xiàn)在微循環(huán)障礙、血小板聚集性增高、血液黏度增高、血小板黏附功能增高、血脂增高等。瘀血內(nèi)阻，不通則痛，臨床上可見心絞痛、舌質(zhì)紫暗、瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)迂曲粗大等瘀血表現(xiàn)。因此，主張應(yīng)用活血化瘀藥物治療，活血通脈是治療的核心大法。目前有大量的實驗研究[3]顯示，中藥活血化瘀抗心絞痛的機(jī)制是復(fù)雜的，不但有增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性 、增加心肌血流量等作用，又可降低血小板活化的表達(dá)，抑制血小板聚集的作用。翁老臨床常以冠脈3號方（丹參、赤芍、川芎、郁金、紅花）為基礎(chǔ)加減變化治療。

2 扶正祛邪，氣血同調(diào)

氣是生命的動力，具有防御、溫煦、推動、氣化等作用，是人體機(jī)能正常發(fā)揮的重要保障，在精、血、津液的生成及轉(zhuǎn)化中具有舉足輕重的作用[4]。氣具有激發(fā)和推動的作用。人體臟腑，賴氣的推動以維持其正常的機(jī)能。如血液在經(jīng)脈中運行于周身，其動力來源于氣?！皻鉃檠畮?，血隨氣而行，氣行則血行，氣凝則血凝，氣滯則血滯?！睔饩哂袦仂愕淖饔?，五臟六腑的生理活動，需要在氣的溫煦作用下進(jìn)行；血得溫則行，血液需要在氣的溫煦作用下，才能正常循行。有學(xué)者[5]認(rèn)為，氣的生成或氣化功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致 “血不利”，所化之痰水又與血液有形成分互結(jié)形成斑塊，使管腔狹窄阻礙血液運行，而致心脈不通，“不通則痛”?！督饏T要略》記載：胸痹之病機(jī)為“陽微陰弦”，“陽微”指心氣不足，心陽不振，是本病之本；“陰弦”即瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等實邪，是其標(biāo)?；颊弑叵扔行臍馓澨摗⑿年柌徽?，再加嗜食肥甘、勞倦失宜、七情所傷等因素，氣滯瘀血痰濁寒凝等實邪釀久而生，即“邪之所湊，其氣必虛”，氣滯寒凝，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。ISR患者病程已久，翁老認(rèn)為，久病必虛，耗傷氣血，氣血虧虛推動無力，加重了血瘀；久病必瘀，需使用活血化瘀之藥物，此類藥物藥性多辛散苦泄，易破氣傷陽[6]，故長期大量使用會耗氣傷血，氣血失調(diào)既是冠心病的結(jié)果，反之又成為重要的致病因素[7]。故治療時必須扶正祛邪，標(biāo)本兼治，氣血同調(diào)。因此，臨床常以益氣法、理氣法、涼血法、養(yǎng)血法等多種方法與活血法相配伍使用，以達(dá)到扶正而不滋膩，祛邪而不傷正。此外，翁老認(rèn)為，不僅僅補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽才是補(bǔ)虛扶正，理氣、散寒、化濕、祛痰等也是“補(bǔ)”；氣滯、寒凝、痰阻、濕滯等多種邪實均可致瘀，如邪實不除，血瘀難消，正氣難復(fù)；此外，補(bǔ)益藥多味甘，藥性厚膩，守而不行，不易于脾胃之健運，適當(dāng)配伍“動”藥可促進(jìn)脾胃運化。因此，在大隊補(bǔ)益劑的使用中加入理氣行血、醒脾和胃、滲利濕濁等藥物，使之在補(bǔ)益氣血陰陽的同時而不壅滯脾胃或能促進(jìn)“補(bǔ)”藥的吸收，即“補(bǔ)而不滯”，更好地起到補(bǔ)虛的作用[8]。此即翁老之“以通為補(bǔ)”的理論。

3 雙心同治，心肝同調(diào)

心為五臟六腑之大主，《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉”。心主神明其本質(zhì)就是心有主宰精神情志、意識思維活動的功能。心主血脈是心主神志的生理基礎(chǔ)，也是心對人體七情五志調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)，脈中的氣血因為心攝神而調(diào)達(dá)暢通，再與他臟協(xié)調(diào)配合，才能使神清志明，人體的整個生理機(jī)能和諧運轉(zhuǎn)。若思慮情志過于激烈，過分地耗傷心氣與心血，使得心神不能很好地受心氣心血的滋養(yǎng)，耗傷心陰損傷心神，繼而累及他臟，導(dǎo)致神疲思衰，精神萎靡，心情抑郁等[9]。冠心病是公認(rèn)的心身疾病，張冰睿等[10]認(rèn)為，冠心病患者因長久服藥、年老體衰等因素易伴發(fā)憂思惱怒等不良情緒，而此不良情緒將加重疾病的發(fā)展。余道友等[11]觀察 164例老年冠心病患者，發(fā)現(xiàn)其中54例患者（32.9 %）存在抑郁，44例患者（26.8 %）存在焦慮， 24例患者（14.6 %）合并焦慮抑郁，結(jié)果顯示，老年冠心病患者與焦慮抑郁呈正相關(guān)。應(yīng)優(yōu)優(yōu)等[12]觀察 74 例冠心病患者和 51 例非冠心病患者，冠心病組焦慮抑郁發(fā)生率（43.24 %）高于非冠心病組（11.76 %）。結(jié)果表明，冠心病患者常伴焦慮抑郁，憂慮是冠心病發(fā)病的高危因素。ISR除心脈痹阻是發(fā)病關(guān)鍵病機(jī)外，心神不安是重要的促進(jìn)因素，可加重病情，影響預(yù)后。心脈瘀阻，脈道不通，則心神失養(yǎng)，心神失養(yǎng)則神無所主，心神不安，膽怯易驚。心脈的病痛易使患者憂思抑郁，或焦慮不安，從而進(jìn)一步加重血瘀氣滯，誘發(fā)胸悶心痛[13]。因此，翁老認(rèn)為，情志內(nèi)傷易誘發(fā)冠心病心絞痛，冠心病也易伴發(fā)焦慮抑郁。治療時要治病先治“心”，雙管齊下，既通心血，又調(diào)心神。 “心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，人的精神意識思維活動，雖五臟各有所屬，但主要還是歸屬于心主神志的生理功能。雖病位在心，但與肝亦有密切關(guān)系。肝主疏泄、藏血，喜調(diào)達(dá)，惡抑郁，以血為本，以氣為用，肝藏血與肝主疏泄相互為用，保證氣機(jī)疏暢條達(dá)，疏而不滯，散而不郁[14]。肝氣條達(dá)，疏泄有度，可助心氣推動血液在脈道中正常運行，而心能生血，則肝有所藏，才能滋養(yǎng)肝陰，柔和肝體，肝才能疏泄條達(dá)，使氣血運行暢通，氣機(jī)升降出入正常，心得血養(yǎng)，神志活動正常。從五行關(guān)系傳變看，肝病及心，即母病及子；心病及肝，即子病及母。肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣澀，可見緊張、焦慮、煩躁、心悸不安，失眠多夢等伴隨癥狀，并且每因七情太過，誘發(fā)胸悶胸痛。因此，翁老在臨證時既活血化瘀以通心脈，又養(yǎng)心安神以調(diào)心神，疏肝理氣以解郁結(jié)，共同達(dá)到雙心同治，心肝同調(diào)的目的。

4 三因制宜，顧護(hù)脾胃

疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸受多方面因素的影響，如時令氣候、地理環(huán)境、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小等。因此，翁老認(rèn)為，在治療上須依據(jù)疾病與氣候、地理、病人三者之間的關(guān)系，制定相適宜的治療方法，做到因時、因地、因人制宜，進(jìn)行整體辨證論治，才能取得良好的治療效果。三因制宜最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有記載：“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事”，即認(rèn)為疾病的診療過程中應(yīng)綜合多種因素，進(jìn)行辨證分析，明其法，立其度，循其矩，而后方可治療疾病[15]。因人制宜指治療用藥應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、體質(zhì)、治療階段的不同而不同[16]。老年人臟器虧虛，氣血虛少，患病多虛證，或虛實夾雜，用藥劑量也比青壯年要輕，要攻補(bǔ)兼施，祛邪峻猛藥物慎用之。青壯年氣血旺盛，臟腑功能強(qiáng)健，患病時多表現(xiàn)為實證、熱證，治療時以攻邪藥為主，用藥劑量可相對重些；脾氣急躁易怒者要清肝瀉火，郁郁寡歡、悶悶不樂者要疏肝理氣；體質(zhì)不同用藥亦不相同，對偏于陽盛或陰虛之體，慎用辛溫燥熱之劑；偏于陽虛或陰盛之體，慎用寒涼傷陽之藥。因時制宜是指根據(jù)時令氣候節(jié)律特點，來制訂適宜的治療原則。年月季節(jié)既可影響自然界不同的氣候特點和物候特點，同時對人體的生理活動與病理變化也帶來一定影響[17]。如夏季雨水較多，濕氣盛，宜合清暑化濕之品；秋季雨水較少，燥氣盛，宜合滋陰潤肺之品，冬季氣候寒冷，宜合溫中通絡(luò)之品；春季陽氣升發(fā)，為防止升發(fā)太過，宜合疏泄清熱之品。不同的地域，地勢有高下，氣候、水質(zhì)、土質(zhì)等各異，因而在不同地域長期生活的民眾，其生活習(xí)慣、工作環(huán)境等各有不同，其生理活動與病理變化亦各有特點[18]。西北及東北地區(qū)患者長期生活在寒冷地域，處方時要加用溫陽散寒通絡(luò)之品；蜀中及南方患者地處炎熱或濕熱地區(qū)，處方時要加清熱或化濕之品。

翁老認(rèn)為，心與脾胃關(guān)系密切。脾胃與心通過經(jīng)脈相連，《素問·平人氣象論篇》云：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。”虛里即心尖搏動處，胃的大絡(luò)即由胃腑直接分出的一條大絡(luò)脈，貫通橫隔，向外布于心尖搏動處，因此脾胃失調(diào)可以直接導(dǎo)致心病。在五行關(guān)系中：心屬火，脾屬土，心脾乃母子之臟，子病可及母，脾氣虛弱，子盜母氣則病及心[19]。脾胃主受納、運化水谷，乃后天之本，氣血生化之源?！额惤?jīng)，藏象類》云：“脾主運化，胃司受納，通主水谷”?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸拔逦度肟?，藏于胃，脾為之行其精氣”。飲食入胃，腐熟水谷，脾運化水谷為精微，并將精微轉(zhuǎn)輸至全身各臟腑組織，心得其充養(yǎng)。脾失健運，氣血生化失常，心失所養(yǎng)；脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾臟主升，胃腑主降，交通上、下二焦。路志正教授認(rèn)為，脾胃居中焦，脾氣主升，胃氣主降，為人體氣機(jī)升降之樞紐，升降有序，氣機(jī)通調(diào)，人體安康[20]。李小可[21]認(rèn)為，心與脾胃相關(guān)主要體現(xiàn)在氣血生化、氣機(jī)升降、經(jīng)脈聯(lián)系、母子相關(guān)等諸方面。因此，治療時翁老注重健脾胃，助運化，補(bǔ)中氣，調(diào)氣機(jī)。此外ISR患者病情較重，需長期服用中西藥治療，時常出現(xiàn)脾胃不和，胃部不適癥狀，如納差，胃痛，腹脹，大便稀溏或干結(jié)等。臨床處方時常加入健脾和胃，和胃消積之品，使脾氣健運，機(jī)體的消化吸收功能恢復(fù)正常，能夠?qū)⑺染⒓八幰撼浞治?，使全身臟腑組織得到充分的滋養(yǎng)，使藥效得到良好的發(fā)揮。

5 病案舉案

李某，男，65歲，2015年3月22日初診。主訴：支架植入術(shù)后伴胸悶胸痛頻作5年。2005年患者因反復(fù)發(fā)作胸悶胸痛于安貞醫(yī)院就診，經(jīng)冠造檢查，診斷為“冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛”，于左前降支植入2枚支架，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林0.1 g，1次/d，氯吡格雷片75 mg，1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次，胸悶胸痛癥狀消失。2010年患者又出現(xiàn)胸悶胸痛頻繁發(fā)作，再次入住安貞醫(yī)院，冠造檢查示：左主干管壁規(guī)則，前降支支架內(nèi)血流通暢，回旋支管壁輕度不規(guī)則，右冠中遠(yuǎn)段狹窄達(dá)85 %。于右冠植入1枚支架。但患者仍時有心絞痛發(fā)作，間斷安貞醫(yī)院就診，加用依姆多60 mg，1次/d，萬爽力20 mg，3次/d。近1月胸悶胸痛發(fā)作頻繁，時急診輸液治療，療效不佳，故來我院就診。刻下癥見：時有胸悶胸痛發(fā)作，因寒冷、活動等誘發(fā)，一般持續(xù)1～3 min，使用硝酸甘油噴霧劑可緩解，氣短乏力，心慌心悸，擔(dān)心焦慮，易出汗，無頭暈頭痛，口唇色暗，納食一般，眠欠佳，大便調(diào)，夜尿頻，舌暗紅，苔薄白，脈弦澀。診斷為胸痹，辨證為氣虛血瘀，治療以健脾益氣，活血理氣，養(yǎng)心安神為法。處方：生黃芪15 g，黨參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花10 g，郁金12 g ，川牛膝12 g，厚樸10 g，炒神曲15 g，合歡皮20 g，酸棗仁15 g，葛根15 g，地膚子15 g。服藥2月后患者復(fù)診，訴近期有2次因受涼出現(xiàn)心絞痛，含服硝酸甘油后緩解，心慌心悸減少，乏力改善，時有擔(dān)心焦慮，時有汗出，現(xiàn)每日步行4 000～5 000 m，自訴午飯后服用萬爽力后偶有心前區(qū)略有不適，納食可，睡眠略有改善，二便可。舌苔薄黃，質(zhì)紫紅，脈弦。患者癥狀改善，繼續(xù)守前方治法不變，其對疾病較為焦慮，存在肝郁氣滯，根據(jù)舌質(zhì)紫紅，紫為瘀血重之征象，故上方去葛根、川牛膝、地膚子，加柴胡10 g疏肝理氣解郁，三七粉 3 g沖服，雞血藤12 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g破血、通絡(luò)活血，加強(qiáng)活血化瘀之力。服藥2月后3診，雖進(jìn)入夏季天氣轉(zhuǎn)熱，但病情穩(wěn)定，胸悶胸痛發(fā)作較前減少，近期午飯后心臟不適。體力好轉(zhuǎn)，焦慮情緒消除，睡眠好轉(zhuǎn)，納食可，二便可。舌苔薄黃，質(zhì)紫紅，脈弦滑?；颊卟∏榉€(wěn)定，繼續(xù)上方加減治療，進(jìn)入夏季，暑濕當(dāng)令，根據(jù)因時制宜原則，加用藿香12 g，佩蘭12 g，薄荷（后下）3 g，淡竹葉12 g清熱祛暑利濕之品，加銀柴胡10 g清熱并制約柴胡之燥性。服藥1月后復(fù)診：自述8月份出現(xiàn)1次一過性胸痛，持續(xù)1 min左右自行緩解，天氣悶熱時胸悶不適，均能自行緩解，納食一般，睡眠尚可，大便略干，小便可，舌紫紅，苔略黃膩，脈弦滑。天氣悶熱患者出現(xiàn)胸悶不適，但可自行緩解，繼續(xù)上方治療，加荷葉15 g，桑葉15 g清熱祛暑，火麻仁15 g，決明子15 g潤腸通便。服藥3月后復(fù)診，患者一般情況可，天氣轉(zhuǎn)冷，有2次因受涼出現(xiàn)胸骨后緊縮感，未含服硝酸甘油，飲熱水后癥狀緩解。運動不受限，可步行40 min，咳嗽痰多，納食可，睡眠可，大便可，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。天氣轉(zhuǎn)冷，去藿香、佩蘭、薄荷、淡竹葉、荷葉、桑葉，加桔梗12 g，枇杷葉12 g潤肺化痰止咳，高良姜12 g，細(xì)辛3 g，蓽茇10 g，桂枝12 g溫經(jīng)通絡(luò)。服藥1月復(fù)診，患者一般狀況尚好，無明顯胸痛，偶感胸悶，汗出減少，咳嗽咳痰減少，眠尚可，大便可，焦慮狀態(tài)好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔黃，脈弦。仍處寒冬，繼續(xù)益氣溫陽，活血化瘀，上方去柴胡、銀柴胡，加肉桂3 g溫補(bǔ)心腎之陽，加刺五加10 g，黃精12 g健脾益氣，補(bǔ)腎安神。

按：老年男性，病程長，有高血壓、高脂血癥病史，冠脈先后放置3枚支架，仍有反復(fù)胸悶胸痛癥狀發(fā)作，多由于勞累及受涼誘發(fā)。由于疾病的困擾，焦慮情緒明顯。其病機(jī)以氣虛血瘀為主，兼有心神不寧，臨證施治時謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼治，以益氣活血為根本之法，佐以健脾和胃，疏肝理氣，養(yǎng)心安神。其中生黃芪、黨參、刺五加、黃精健脾益氣、補(bǔ)腎益氣扶正固本以補(bǔ)虛，丹參、川芎、紅花、郁金、川牛膝、三七粉、雞血藤、三棱、莪術(shù)多種活血化瘀藥物小劑量聯(lián)合使用，達(dá)到養(yǎng)血活血、通絡(luò)活血、祛風(fēng)活血、行氣活血、破血活血之功效，作用全面而毒副作用小。治療過程中始終貫徹顧護(hù)脾胃，三因制宜的理論，使患者能夠長期服用湯藥1年余，并取得良好的療效。

6 結(jié)語

翁老認(rèn)為，冠脈支架術(shù)后再狹窄的根本病機(jī)是心脈痹阻，瘀滯不通?；蛞蛲飧谢蛞騼?nèi)傷所致氣血虧虛因虛致瘀；瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物因?qū)嵵吗觯搶崐A雜。治療時謹(jǐn)守病機(jī)，結(jié)合氣血辨證，臟腑辨證，以活血化瘀為主，靈活運用益氣活血、溫陽活血、養(yǎng)血活血、滋陰活血、化痰活血、行氣活血、清熱活血、祛風(fēng)活血、破血活血等方法，注重氣血同調(diào)，攻補(bǔ)兼施，以通為補(bǔ)；重視情志因素，雙心同治，心肝同調(diào)；顧護(hù)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)；因人、因時、因地三因制宜。通過整體調(diào)節(jié)，多途徑、多靶點的治療優(yōu)勢在冠心病支架術(shù)后再狹窄的防治領(lǐng)域取得了良好的療效。