黃 穎, 潘鵬飛, 石衛(wèi)華

(1. 重慶三峽中心醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 重慶, 404100;2. 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 新疆 烏魯木齊, 830011;3. 重慶三峽中心醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)科, 重慶, 404100)

深靜脈血栓形成(DVT)作為靜脈血栓栓塞癥(VTE)之一，是一種嚴(yán)重的具有潛在危險的疾病[1], 除可引起患者疼痛、腫脹、血栓后綜合征等外，血栓脫落引起的肺血栓栓塞(PTE)還極易導(dǎo)致患者死亡。DVT是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)術(shù)后常見的并發(fā)癥，在未采取預(yù)防措施時，經(jīng)靜脈造影檢查證實的THR術(shù)后DVT發(fā)生率為42%～57%, PTE發(fā)生率為0.9%～28.0%, TKR術(shù)后DVT發(fā)生率為41%～85%, PTE為1.5%～10.0%[2]。如何防治VTE和降低病死率是臨床醫(yī)師所關(guān)注的問題，行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者均應(yīng)接受不同形式的機械性和(或)藥物性的預(yù)防措施[3]。2011年和2012年，美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)和美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)分別發(fā)表關(guān)于預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的指南[4-5], 相關(guān)研究也還在不斷進行中，現(xiàn)就預(yù)防人工全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的進展綜述如下。

1 機械預(yù)防

AAOS推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期就應(yīng)開始采取機械性預(yù)防措施，一直持續(xù)到患者出院[4]。機械性措施除可加快患者靜脈回流速度和防止血液淤積外，還可通過刺激纖溶而降低患者血液凝固性，從而達到預(yù)防血栓形成的目的。機械性預(yù)防不僅不會增加出血風(fēng)險，還可提升抗凝藥物的有效性。雖然機械性預(yù)防措施可能會引起較為少見的并發(fā)癥如腓神經(jīng)麻痹、筋室膜綜合征等，但總體比較安全?；颊哂幸韵虑闆r時應(yīng)該禁用[6]: 充血性心力衰竭、血栓性靜脈炎、肺水腫或嚴(yán)重下肢水腫、下肢嚴(yán)重畸形或皮膚損害。此外，影響機械預(yù)防效果的主要因素是患者的依從性情況。

1.1 彈力襪

彈力襪主要指梯度壓力彈力襪(GCS)，其可減少腿部的靜脈橫截面積并壓縮皮膚血管，使血液轉(zhuǎn)移到中央深靜脈，加快靜脈血流速度，從而防止遠側(cè)靜脈淤血[7]。彈力襪價格便宜，使用方便，但有效性不如藥物抗凝及其他機械性預(yù)防措施。因此，彈力襪尚未被單獨推薦用于預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，需要與其他方法聯(lián)用。一項小樣本研究[8]聯(lián)用了GCS和抗凝劑，與單用抗凝劑相比, VTE的發(fā)生率從13.0%降低到6.0%, 但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義，還需要大樣本的研究證實其有效性。

1.2 間歇充氣加壓裝置(IPCD)

IPCD作為預(yù)防DVT的一種物理治療手段，具有使用方便、效果好的特點[9]。IPCD可降低髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)展至DVT的風(fēng)險，但其效果低于抗凝藥物。間歇氣壓治療可增強抗凝劑預(yù)防DVT的效果。ACCP推薦在患者住院期間聯(lián)用抗血栓劑和IPCD[5]。便攜式氣壓裝置方便患者使用，可提升患者依從性，出院后患者還可繼續(xù)使用。對這種裝置進行成本效益分析的結(jié)果表明，與依諾肝素相比，對于10 000名全關(guān)節(jié)置換患者，這種新的氣壓裝置可節(jié)省 369萬美元[10]。

1.3 足底靜脈泵(VFP)

VFP由1個可膨脹的足底緩沖器和1個專用的腳套組成，通過軟管與壓力泵相連，通過充放氣壓迫足底靜脈而加快靜脈回流速度。有Meta分析研究[11]結(jié)果表明，與低分子肝素相比, VFP可降低THA和TKA后DVT的發(fā)生率。VFP可間斷使用，也可持續(xù)使用，使用的時候要注意調(diào)整緩沖器的壓力和腳套的松緊程度。

1.4 早期鍛煉

在不加重患者損傷的前提下, THR、TKR患者手術(shù)后均應(yīng)盡可能早地進行活動和功能訓(xùn)練。董鳳琴等[12]發(fā)現(xiàn)，早期運動干預(yù)(術(shù)后2 h內(nèi)即開始)提高了關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股靜脈血流峰速度和平均血流速度，降低了DVT的發(fā)生率。Imai N等[13]研究結(jié)果也顯示，人工小腿按摩和被動踝關(guān)節(jié)運動降低了THR術(shù)后患者DVT的發(fā)生率。

2 藥物預(yù)防

適當(dāng)使用抗血栓藥物可降低髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險[14]。對于出血風(fēng)險高的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險時，才考慮使用抗凝藥物[15]。預(yù)防DVT的藥物包括阿司匹林、華法林、低分子肝素以及新的藥物如達比加群、利伐沙班等。關(guān)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后最合適的預(yù)防藥物、最佳的治療時間以及VTE低風(fēng)險低人群是否需使用抗凝藥物等仍在探索之中。此外，中藥預(yù)防術(shù)后DVT形成的治療方法正逐步體現(xiàn)其可靠的療效、良好的安全性和多樣的治療方式等優(yōu)勢[16]。

2.1 阿司匹林

阿司匹林預(yù)防VTE是溫和而有效的。研究[17]顯示，普通風(fēng)險的THR和TKR患者，接受阿司匹林者發(fā)生有癥狀VTE的可能性要高于接受華法林者。然而，另一研究[18]結(jié)果顯示, THR、TKR手術(shù)后口服阿司匹林較華法林出現(xiàn)有癥狀VTE的風(fēng)險更低，出血風(fēng)險更小。ACCP 及AAOS均推薦將阿司匹林作為預(yù)防全關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的有效藥物之一[4-5]。阿司匹林在所有抗凝藥物中，是引起出血的風(fēng)險最低的。手術(shù)部位的出血和血腫形成會增加患者術(shù)后關(guān)節(jié)感染的機會，而關(guān)節(jié)感染被認為是關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥之一[3]。如果使用一種更強的的抗凝藥物代替阿司匹林，可能更為有效地預(yù)防DVT, 但是發(fā)生出血和關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險會增加。若單獨使用阿司匹林，盡管有癥狀的或致死的PTE是較為罕見的，發(fā)生出血并發(fā)癥的可能性也很小，但術(shù)后極易出現(xiàn)無癥狀的DVT可發(fā)展為血栓后綜合征。因此，阿司匹林應(yīng)被作為聯(lián)合預(yù)防方法的一部分而不宜單用。因靜脈系統(tǒng)血液流速比動脈系統(tǒng)慢，從而需要口服更高劑量的阿司匹林(325 mg/d)來預(yù)防VTE[3]。

2.2 華法林

華法林的作用比阿司匹林強，但在降低近端DVT和有癥狀的PE發(fā)生率上卻不及低分子肝素。華法林可口服，發(fā)生出血的風(fēng)險也相對較小，且可采用維生素K拮抗。華法林起效較慢，早期需要聯(lián)用肝素。使用華法林時需密切監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR), 高INR與患者手術(shù)后出血的并發(fā)癥率和感染率的增高相關(guān)。根據(jù)ACCP推薦，最佳INR為2.0～3.0, 而AAOS推薦INR的范圍為1.5～2.0[4-5], 兩者出現(xiàn)差異是因為ACCP的推薦是基于單用華法林進行預(yù)防的研究，而AAOS則推薦多種預(yù)防方法聯(lián)合應(yīng)用，當(dāng)聯(lián)合使用機械性的預(yù)防措施時, INR 1.5～2.0是有效和安全的。

2.3 低分子肝素

低分子肝素在預(yù)防VTE方面的效能在所有藥物中是最高的。ACCP推薦優(yōu)先使用低分子肝素[5]。低分子肝素經(jīng)皮下給藥，不需要持續(xù)監(jiān)測凝血功能，是THA和TKA術(shù)后最常用的藥物預(yù)防方法[19], 然而其引起的出血并發(fā)癥卻不容忽視。高劑量低分子肝素可引起頻繁的出血，但若將劑量降低，出血發(fā)生率就可降低。如果同時聯(lián)用機械性的預(yù)防措施，低分子肝素的用量可相應(yīng)減少而又不影響抗凝效果。

2.4 達比加群

達比加群是一種口服的凝血酶抑制劑，美國食品與藥物管理局(FDA)2014年批準(zhǔn)將達比加群用于VTE的治療，但未批準(zhǔn)用于VTE的預(yù)防。口服達比加群150 mg/d或220 mg/d和皮下注射低分子量肝素(依諾肝素)40 mg/d是等效的[20-22]。TKR患者至少需口服6 d, THR患者至少口服28 d。與依諾肝素相比，達比加群顯示出相同的安全性，但長時間使用達比加群時，需注意其可能增加胃腸道出血和心肌梗死的風(fēng)險[23]。達比加群的用藥劑量為150～220 mg/d, 老年患者或腎功能受損患者應(yīng)該酌情減量。

2.5 利伐沙班

利伐沙班是美國批準(zhǔn)的第1個用于預(yù)防THA和TKA患者術(shù)后VTE的Xa因子抑制劑，和達比加群一樣可以術(shù)后口服。在4項RECORD研究中，和依諾肝素相比較，利伐沙班在減少有癥狀的VTE的風(fēng)險和降低全因病死率上更優(yōu)[24-27]。雖然在每項研究中，利伐他班和依諾肝素在安全性方面(傷口愈合、出血、感染等)沒有明顯差別，但將4項研究綜合起來分析，利伐沙班較依諾肝素更容易引起患者出血(3.2%與2.6%)[28]。另有Meta分析研究[29]結(jié)果也表明，利伐沙班預(yù)防DVT較依諾肝素更有效，但也增大了出血的風(fēng)險。利伐沙班用藥劑量為10 mg/d, 術(shù)后至少6～10 h開始口服，無需調(diào)整劑量，也無需進行常規(guī)的抗凝監(jiān)測。

3 預(yù)防時間

研究[30]表明, THR和TKR后發(fā)生VTE的平均時間分別為21.5、9.7 d。故而，臨床建議THR后血栓預(yù)防的時間為 35 d, 而TKR后血栓預(yù)防的時間為 10 d[31]。ACCP推薦，不管THR，還是TKR，手術(shù)后預(yù)防VTE的時間均為 35 d[5]。AAOS沒有規(guī)定血栓預(yù)防的療程，建議外科醫(yī)生應(yīng)與患者進行討論[4]。發(fā)生VTE風(fēng)險的時間超出了患者一般的住院時間，所以患者出院后應(yīng)口服預(yù)防血栓形成的藥物。低分子肝素需要皮下注射，而阿司匹林、華法林、達比加群和利伐沙班是可以口服的，1次/d，并且后兩者不需進行常規(guī)的抗凝監(jiān)測。

4 聯(lián)合預(yù)防

4.1 聯(lián)合預(yù)防

藥物性預(yù)防措施雖有效，但可引起手術(shù)部位和遠隔器官的出血; 機械性預(yù)防措施出血風(fēng)險小，但預(yù)防DVT的有效性不肯定[32]。聯(lián)合使用機械性和藥物性措施預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓的形成，可使抗凝劑的用量減少，從而降低患者發(fā)生出血的風(fēng)險，達到與單一方法同樣甚至更好的預(yù)防效果。有很多預(yù)防方案(不同的組合、劑量和持續(xù)時間)涉及到患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的措施，術(shù)前措施包括停用凝血藥物和自體獻血等，術(shù)中措施包括采用硬膜外麻醉、靜脈應(yīng)用肝素、穿彈性襪和氣壓治療健側(cè)肢體等，術(shù)后措施包括早期活動和藥物預(yù)防(口服華法林或阿司匹林 4～6周)等[3]。

4.2 分層預(yù)防

應(yīng)依據(jù)患者發(fā)展成VTE的風(fēng)險進行分層預(yù)防，對于低?；颊撸褂玫托У乃幬镄灶A(yù)防方法，對于高?；颊?，則使用高效的藥物預(yù)防方法。根據(jù)不同風(fēng)險采用不同預(yù)防方法，可使患者避免使用不必要的強的抗凝劑。研究[33]中，關(guān)節(jié)置換患者被分為一般風(fēng)險組(2 222例, 70.7%)和高風(fēng)險組(921例, 29.3%), 一般風(fēng)險組患者接受便攜式間歇性氣壓治療和口服阿司匹林 6周，而高風(fēng)險組患者接受華法林4周以及彈力襪6周, 6周后2組有癥狀VTE的發(fā)生率分別為0.7%、0.5%(P>0.05), 而出血的發(fā)生率分別為 0.4%、2.0%(P<0.01)。Autar量表可被用于對包括髖膝關(guān)節(jié)置換等在內(nèi)的骨科大手術(shù)患者進行DVT風(fēng)險的評估[34]。

5 小 結(jié)

綜上所述，預(yù)防THR和TKR后VTE要注意平衡各種預(yù)防措施的風(fēng)險和收益，臨床應(yīng)采用多方式預(yù)防VTE的發(fā)生，包括機械性和藥物性的預(yù)防措施，從而達到預(yù)防效果最好和并發(fā)癥最少的目的。

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