王 冬, 曲 鑫

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 急診科, 遼寧 沈陽, 110022)

急診留觀室是留觀患者的聚集地，收治的患者病情復(fù)雜、不確定因素多、時限短，護患糾紛高發(fā)[1]。急診原有的護理流程存在一定的隨機性，盲目性，護理人員對留觀患者知識客觀的記錄生命體征及意識的變化，不能很好量化患者的病情，當(dāng)患者再次發(fā)病時應(yīng)對性策略制訂往往不及時。護理流程優(yōu)化是對原有護理工作流程的薄弱、隱患、不切合實際的環(huán)節(jié)改進，以提高護理質(zhì)量和效率，改善患者的護理體驗[2]。為了降低急診留觀患者的護理風(fēng)險，減少或遏制護患糾紛的發(fā)生，作者對急診留觀的老年患者優(yōu)化搶救護理流程，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

135例急診科留觀室于2016年1—4月收治的老年患者為對照組，其中男75例，女60例，年齡60～85歲，平均(67.33±7.12)歲。內(nèi)科103例，病危、危重28例。142例急診留觀室于2016年5—9月收治的老年患者為觀察組，其中男78例，女64例，年齡60～82歲，平均(68.12±7.45)歲。內(nèi)科108例，病危、危重34例。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡60歲以上; 均簽署知情同意書; 留觀時間>3 d。排除標(biāo)準(zhǔn): 精神病史; 轉(zhuǎn)院治療; 拒絕參與研究的患者。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)急診護理流程，護理人員定時巡視，發(fā)現(xiàn)患者病情變化時按照醫(yī)囑進行搶救護理工作，包括吸氧、心電監(jiān)護、測量生命體征、建立靜脈通道等。觀察組結(jié)合MEWS評分制定急診留觀患者護理評估表，根據(jù)評分情況實施按照優(yōu)化的護理流程實施相應(yīng)的護理搶救工作。

1.2.1 急診留觀護理評估表: 該評估表包括呼吸(9～<15次/min、15～<20次/min、<9或20～<30次/min、≥30次/min)、收縮壓(100～<200mmHg、80～<100 mmHg、70～<80 mmHg或≥200 mmHg、<70 mmHg)、體溫(35.0～38.4 ℃為0分, <35.0 ℃或≥38.5 ℃為2分)、意識(清楚、對聲音有反射、對疼痛有反射、無反射)、心率(51～<101次/min、41～<51次/min或101～<111次/min、<41次/min或111～<130次/min、≥130次/min)、疼痛(無疼痛、輕微可忍受的疼痛、劇烈不可忍受的疼痛、疼痛時間>3 h不能緩解)以及危急值(無為0分，有為3分)共7項內(nèi)容，每個項目評分0、1、2、3分(體溫和危急值除外)，分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重。按照評分的不同實行分級護理: <5分者需要嚴(yán)密觀察治療; ≥5分者危險性增大，有潛在危重癥風(fēng)險，需要急診重癥室治療; >9分時病死率顯著增加，需要搶救。急診護理小組按照護理路徑的形式對評分>9分的患者開展護理工作。

1.2.2 護理流程的優(yōu)化: ① 將急診留觀患者的護理單要求為打鉤病例，單獨列出重點內(nèi)容，以方便記錄，節(jié)約時間。② 針對高危環(huán)節(jié)優(yōu)化設(shè)計護理流程，通過對急診糾紛事件及安全隱患的分析，結(jié)合科室工作經(jīng)驗、其他醫(yī)院或本院其他科室的臨床護理安全隱患報告，重新設(shè)計護理流程輸液、輸血、無名氏處理、留觀、轉(zhuǎn)科5個容易發(fā)生安全隱患和糾紛事件的環(huán)節(jié)，做到簡明扼要、條理清晰、責(zé)任明確、措施適用。將打印成冊的護理流程工作資料發(fā)放每一個護理人員，在科室的質(zhì)量控制例會上進行講解答疑，明確急診留觀患者可能出現(xiàn)的危險因素，提高護理人員對工作流程的掌握以及對護理風(fēng)險的預(yù)防能力[3]。將各大護理流程掛于科室的明顯位置。③ 為減輕低年資護理人員的護理壓力，降低護理風(fēng)險，增加1名二級護士，設(shè)置夜間崗組長(16: 00～00: 00), 負(fù)責(zé)夜間留觀室床旁指導(dǎo)及質(zhì)量控制。④ 為了促進促進、方便護理人員掌握藥品知識，使患者的用藥符合客觀實際，制定急診科藥品使用簡表(涵蓋呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、神經(jīng)等各大系統(tǒng))，人手1份，并上墻。⑤ 科室成立質(zhì)控小組，嚴(yán)格按照流程監(jiān)督檢查工作，實行責(zé)任追究制。要求護理人員各負(fù)其責(zé)，嚴(yán)格按照流程開展護理工作，為急診留觀患者提供人性化護理[4]。每次急救后及時反饋搶救護理情況并總結(jié)經(jīng)驗，搶救完成后由組長組織成員進行討論和交流，將搶救過程中存在問題和經(jīng)驗進行集中梳理并記錄。定期組織護理人員開展病例交流，對重癥患者從病情觀察、?？谱o理、基礎(chǔ)護理3個層面開展評價，對護理工作落實情況進行評估，總結(jié)工作中的亮點與需要改進的措施，將需要改進的護理中問題納入到下一個工作循環(huán)中去。

1.3 觀察指標(biāo)

搶救時間。轉(zhuǎn)歸去向: 分為好轉(zhuǎn)出院、離院、搶救ICU和死亡。護理滿意度: 采用急診護理滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查，內(nèi)容包括搶救效率、救護技術(shù)、溝通協(xié)調(diào)、服務(wù)意識、搶救效果5個方面的內(nèi)容，每個方面分為很不滿意(1分)、不滿意(2分)、一般(3分)、滿意(4分)、很滿意(5分)5種答案，得分越高，患者的滿意度越高。護患糾紛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 搶救時間、轉(zhuǎn)歸去向比較

觀察組的搶救時間短于對照組，好轉(zhuǎn)出院率高于對照組，入住ICU及病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 護理滿意度及護患糾紛比較

觀察組的護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 觀察組的護患糾紛率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1 搶救時間、轉(zhuǎn)歸去向比較

表2 護理滿意度及護患糾紛比較

3 討 論

急診留觀患者是指不符合住院條件，但根據(jù)患者的病情尚需急診觀察的患者。急診留觀老年患者大多合并有多重基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，變化快，在院期間的風(fēng)險發(fā)生率較高[5-6]。這不僅對急診護理人員的專業(yè)技能要求較高，而且還需要快速、高效的護理流程。近年來，隨著人民生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化步伐的加快，急診留觀室內(nèi)的老年患者越來越多。急診護理人員如果對留觀室的患者進行搶救時思想上、組織上、治療上缺乏充足的準(zhǔn)備，可能造成搶救程序混亂，不僅影響患者的救治，而且會造成留觀室其他患者的不安。但急診患者的搶救過程中的未知因素多，且搶救護士低年資護士多，常常造成處理患者的最初搶救階段處于一個忙亂狀態(tài)，既浪費了護理人員的時間，又耽誤了患者的救治[7]。如何建立完善有效的急救護理流程及各項工作的分配，與醫(yī)生的配合等工作模式，提高搶救的時效性是值得研究的課題。

急診護理流程優(yōu)化是指通過規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，能夠提高急救?？谱o理水平。研究[8]報道，設(shè)計急診留觀室的高風(fēng)險環(huán)節(jié)和優(yōu)化工作流程，能夠提高患者的護理安全和護理滿意度。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理流程相比，優(yōu)化的護理流程能顯著縮短急診留觀老年患者的搶救時間，改善轉(zhuǎn)歸去向，提高護理滿意度，降低護患糾紛的發(fā)生率。這提示優(yōu)化后的護理流程具有很好的效果，能夠幫助護理人員快速評估患者的病情，使危重患者得到關(guān)注。為了更好的識別急診留觀老年患者中的危重患者，根據(jù)MEWS評分制定急診留觀患者護理評估表，將患者的病情嚴(yán)重程度進行分值化。MEWS評分是根據(jù)患者的血壓、呼吸頻率、意識、體溫、心率進行綜合評分，對預(yù)測心肺急性功能障礙、ICU轉(zhuǎn)入、院內(nèi)病死率的應(yīng)用價值較高。研究[9-11]報道, MEWS評分可用于急診留觀患者的病情觀察及預(yù)測患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，縮短留觀時間，改善預(yù)后。急診留觀患者護理評估表為留觀室的護士病情觀察提供了科學(xué)的依據(jù)，護理人員可根據(jù)評分給予患者分級護理。同時在應(yīng)用護理評估表的基礎(chǔ)上針對急診留觀室容易出現(xiàn)護理風(fēng)險和護患糾紛的環(huán)節(jié)對護理流程進行了設(shè)計和優(yōu)化，制定急診搶救流程圖，要求護士嚴(yán)格按照流程圖的搶救程序?qū)嵤┳o理工作，根據(jù)各自的工作職責(zé)完成相關(guān)救治內(nèi)容，形成一套規(guī)范的操作及救治程序[12-14]。急診護理流程優(yōu)化后，當(dāng)急診室留觀老年患者需要搶救時，護士知曉先做什么，后做什么，規(guī)范了救治重癥患者的操作程序，使整個搶救過程忙而不亂，贏得了寶貴的搶救時間。研究[15]報道，優(yōu)化急診護理流程，進一步提高宮外孕患者的搶救成功率，縮短患者等待手術(shù)的時間。此外，夜間加強人力資源是提高留觀工作高峰時間段的護理質(zhì)量，減少護理風(fēng)險

的有效手段[16]。優(yōu)化后的急救護理流程讓整個急救過程井然有序，條理清楚，程序明確，增加了患者及家屬的安全感，護理滿意度顯著提高。

綜上所述，急診留觀老年患者的護理流程優(yōu)化有利于提高患者的搶救效果，改善護理滿意度。

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