趙偉萍，盧小生，劉媛媛，段倩怡

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261000；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括鼻翼基底部塌陷、鼻小柱短小和(或)向健側(cè)偏斜、鼻翼外側(cè)腳向外移位、鼻翼塌陷、鼻中隔及鼻尖偏斜、鼻尖圓鈍低平、鼻孔過寬、鼻背偏斜等。其中鼻底塌陷畸形是單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的重要臨床表現(xiàn)之一，其修復(fù)具有重要意義。針對(duì)口輪匝肌及鼻底塌陷畸形的解剖學(xué)特點(diǎn)，2016年10月～2017年6月，我們采用口輪匝肌條形旋轉(zhuǎn)肌瓣修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻底塌陷畸形，觀察其臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

本組29例單側(cè)唇裂患者，男11例、女18例，年齡8～32歲、平均18.15歲。均進(jìn)行過完善的單側(cè)唇裂一期手術(shù)修復(fù)治療，術(shù)后繼發(fā)鼻底塌陷畸形。

1.2　手術(shù)方法

采用全麻或2%利多卡因(含1∶100 000腎上腺素)患側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)原上唇切口瘢痕及患者畸形情況個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)切口，同期矯正鼻底塌陷增寬、鼻小柱偏斜等畸形。鼻底處上唇皮膚的處理：沿設(shè)計(jì)線依次切開皮膚、皮下，切除原有瘢痕組織;于皮下間隙及黏膜下間隙之間游離口輪匝肌，健側(cè)游離范圍不超過人中嵴，患側(cè)不超過鼻唇溝，使異常排列的口輪匝肌充分暴露，并將異位附著于梨狀孔水平的口輪匝肌徹底松解游離。術(shù)中將口輪匝肌分為深、淺兩層。將深層異位的口輪匝肌按照水平方向?qū)ξ豢p合，形成功能性復(fù)位。取長(zhǎng)條形鼻底處淺層口輪匝肌瓣(寬0.5～0.7 cm，分離解剖長(zhǎng)度不超過裂隙側(cè)鼻翼基底)，向上轉(zhuǎn)至患側(cè)鼻小柱基底患側(cè)面，5-0可吸收縫線牽拉收緊鼻孔后縫合固定；此時(shí)口輪匝肌以橋狀形式懸空于鼻底處，使塌陷鼻底部分得以抬高。剩余淺層口輪匝肌采用垂直褥式縫合法重建人中嵴。適當(dāng)修整皮膚，將皮膚組織間斷縫合。鼻翼部處理：設(shè)計(jì)“飛鳥形”切口，采用Cho等[1]的方法，于裂隙側(cè)切口，鼻翼軟骨處做鼻前庭皺襞回切，松解牽拉緊張的鼻翼皺襞；適當(dāng)游離后，做“V-Y”縫合，防止瘢痕攣縮后復(fù)發(fā)。同時(shí)懸吊患側(cè)鼻翼軟骨至健側(cè)，根據(jù)患者自身鼻翼軟骨情況取條形耳軟骨或鼻中隔軟骨修復(fù)患側(cè)鼻翼塌陷，從而獲得更加對(duì)稱的鼻孔外形。用略大于雙側(cè)鼻孔的橡膠管包以油紗條填塞鼻孔，縫線于術(shù)后7 d拆除，并佩戴合適橡膠管或鼻模填塞鼻孔1～6個(gè)月維持外形。

1.3　療效評(píng)價(jià)

術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)患者鼻底塌陷深度(將患側(cè)及健側(cè)鼻翼基底做連線，測(cè)量患側(cè)鼻底最低點(diǎn)至連線的垂直距離)、雙側(cè)鼻孔高度比值(患側(cè)與健側(cè)鼻孔內(nèi)側(cè)最高點(diǎn)至雙側(cè)鼻孔基底最低點(diǎn)連線的垂直距離的比值)、鼻翼寬度比值(與面中線平行時(shí)，患側(cè)與健側(cè)鼻孔內(nèi)緣最外側(cè)點(diǎn)至最內(nèi)側(cè)點(diǎn)的垂直距離的比值)等自制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者及親屬滿意度綜合評(píng)價(jià)療效。0分：鼻底塌陷深度>3 mm，雙側(cè)鼻孔高度比值<0.5，鼻翼寬度比值<0.5，患者及親屬的滿意度差；1分：鼻底塌陷深度>2～3 mm，雙側(cè)鼻孔高度比值0.5～<0.75，鼻翼寬度比值0.5～<0.75或>1.1，患者及親屬的滿意度一般；2分：鼻底塌陷深度>1～2 mm，雙側(cè)鼻孔高度比值0.75～<0.9，鼻翼寬度比值0.75～<0.9，患者及親屬的滿意度良；3分：鼻底塌陷深度≤1 mm，雙側(cè)鼻孔高度比值0.9～1.1，鼻翼寬度比值0.9～1.1，患者及親屬的滿意度優(yōu)。總分共計(jì)12分，10～12分為矯正效果明顯，6～9分為矯正效果欠理想，≤5分為修復(fù)效果較差。

2　結(jié)果

患者術(shù)后均一期愈合，無感染，皮瓣生長(zhǎng)情況良好。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，矯正效果明顯26例，其中12分2例、11分11例、10分13例；矯正效果欠理想3例，其中9分2例、7分1例。

3　討論

唇裂是口腔頜面部常見的先天性畸形之一，其發(fā)病率在我國(guó)約為1.82%。其中單側(cè)唇裂最為常見，占唇裂的70%～80%。單側(cè)唇裂一期術(shù)后通常發(fā)生繼發(fā)畸形，其嚴(yán)重程度隨著患者的年齡變化而變化[2]。唇裂術(shù)后畸形表現(xiàn)形式多種多樣，同一患者往往合并有多種形式的畸形，因此，唇裂的修復(fù)應(yīng)為綜合的序列治療，包括紅唇、紅唇皮膚、人中嵴、鼻底、鼻小柱、鼻中隔、鼻翼等治療。口輪匝肌在畸形修復(fù)中具有重要作用，在既往手術(shù)方法中，口輪匝肌應(yīng)用于重建人中嵴取得了較大進(jìn)展[3～5]。但是，口輪匝肌在修復(fù)鼻底中的應(yīng)用較少有人提及。目前單側(cè)唇裂鼻底修復(fù)的手術(shù)方法主要包括術(shù)前正畸治療(術(shù)前鼻牙槽塑形)、旋轉(zhuǎn)推薦法、側(cè)唇黏膜瓣修復(fù)、羅慧夫法[6]，術(shù)后均可取得良好效果；但是，由于唇裂受手術(shù)及生長(zhǎng)因素等影響，術(shù)后繼發(fā)鼻畸形不可避免。

目前對(duì)于單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻底畸形的手術(shù)修復(fù)方法多種多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)。石冰[7]認(rèn)為，對(duì)于唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術(shù)修復(fù)，首先要盡可能完善鼻底的修復(fù)，才能為整體鼻畸形矯正手術(shù)提供良好的基石。在尹寧北等[8，9]提出的鼻唇肌張力線理論中，上唇鼻翼提肌與口輪匝肌關(guān)系密切，相互制約，共同維持鼻、唇美觀，對(duì)修復(fù)鼻底也有一定幫助[10]。以上文獻(xiàn)為口輪匝肌條形旋轉(zhuǎn)肌瓣修復(fù)鼻底畸形提供了理論基礎(chǔ)。在此理論前提下，李海東等[11]利用肌肉復(fù)位術(shù)，使鼻孔壓肌、鼻中隔降肌及口輪匝肌復(fù)位，通過懸吊作用縮小鼻孔、抬高鼻底，徹底分離解剖鼻底肌肉束，解決了以往單純行肌肉懸吊縫合術(shù)后畸形易復(fù)發(fā)的問題。田孝臣等[12]在重建口輪匝肌連續(xù)性的基礎(chǔ)上，利用前唇皮下組織瓣修復(fù)鼻底畸形。有時(shí)鼻底的塌陷畸形不僅涉及軟組織缺損，也有可能涉及硬組織缺失，有學(xué)者嘗試用移植物填充糾正硬組織缺失。王占[13]將微型鈦板制作成“V”形，放置于距離根尖5 mm以上的鼻底凹陷處糾正鼻底塌陷畸形。傳統(tǒng)的硬組織填充物為自體髂骨的松質(zhì)骨，臨床中采用自體肋軟骨碎片修復(fù)鼻底硬組織缺損能取得類似效果[14]；但是，自體肋軟骨及自體髂骨均需另外增加創(chuàng)傷，且術(shù)后常發(fā)生不可預(yù)測(cè)的移植物變形吸收。我們發(fā)現(xiàn)，鼻底凹陷除部分明顯牙槽嵴裂的患者外，均以軟組織缺損為主，骨組織較對(duì)側(cè)凹陷并不明顯。我們采用單側(cè)軟組織修復(fù)，在減少患者手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，也獲得了良好的手術(shù)效果。因此認(rèn)為，大多數(shù)患者不需要采用移植物修復(fù)。

在唇裂一期手術(shù)修復(fù)中，口輪匝肌若未能完全松解、復(fù)位，裂隙側(cè)鼻底下方兩側(cè)仍有部分異位的口輪匝肌附著。當(dāng)口輪匝肌收縮時(shí)，裂隙側(cè)鼻底受反方向作用力，加重畸形。因此，術(shù)中徹底松解、分離異位附著的口輪匝肌肌纖維，并通過縫合固定使組織形成功能性復(fù)位，才能盡可能改善鼻底及上唇畸形，達(dá)到最大限度地減小畸形復(fù)發(fā)的可能。本研究根據(jù)尹寧北[9]的肌張力線理論(鼻底處肌張力線方向自口角斜向上至鼻小柱基底)，將手術(shù)方式略作改進(jìn)，將口輪匝肌條形旋轉(zhuǎn)瓣應(yīng)用于鼻底的手術(shù)修復(fù)，重建了新的肌力平衡，取得了較為理想的效果。術(shù)中，我們將口輪匝肌分為深、淺兩層，深層對(duì)位縫合以形成口輪匝肌一定程度上的功能性復(fù)位，淺層口輪匝肌條形旋轉(zhuǎn)部分以橋狀形式架空于鼻底處，剩余以褥式垂直縫合法重建人中嵴，充分利用了口輪匝肌這一自身?xiàng)l件，既可以減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能取得較為理想的手術(shù)效果。術(shù)中我們將口輪匝肌以橋狀結(jié)構(gòu)縫合支撐于鼻底，下方存在小范圍死腔，但根據(jù)術(shù)后觀察，此空腔對(duì)切口愈合及手術(shù)效果影響甚微。

總結(jié)本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①于鼻底處形成條狀肌肉并以橋狀形式縫合固定，將塌陷皮膚抬起，重建鼻底。②縫合口輪匝肌肌瓣的同時(shí)牽拉偏斜鼻小柱向裂隙側(cè)，在一定程度上糾正了鼻小柱偏斜。③手術(shù)方法簡(jiǎn)單易學(xué)，易推廣使用。④無需附加切口形成新的瘢痕或造成其他部位損傷即可獲得較理想效果。⑤不需植入異物，無排異風(fēng)險(xiǎn)；不需要另取自體填充物，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)注意事項(xiàng)包括：①手術(shù)切口的設(shè)計(jì)根據(jù)患者1期修復(fù)的瘢痕，設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)切口，盡可能保留組織。②徹底游離松解異位附著于梨狀孔周圍的肌肉，對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)起著至關(guān)重要的作用。③在縫合固定淺層口輪匝肌于鼻小柱外側(cè)時(shí)，可適當(dāng)使畸形矯正處于輕度矯枉過正位，減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能。④術(shù)后雙側(cè)鼻腔內(nèi)放置橡膠管或硅膠鼻模，在早期起到壓迫鼻底、減少出血的作用。建議堅(jiān)持佩戴至少3個(gè)月，以維持雙側(cè)鼻孔基本對(duì)稱，減少?gòu)?fù)發(fā)。

綜上所述，應(yīng)用口輪匝肌條形旋轉(zhuǎn)肌瓣可明顯改善單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形中鼻底塌陷畸形。本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)于長(zhǎng)期的手術(shù)效果，如鼻底塌陷畸形是否復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)的程度及是否繼發(fā)了新的畸形，尚需繼續(xù)跟蹤觀察。

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