孫丹丹，舒 鵬

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

舒鵬教授得名老中醫(yī)劉沈林之親授，從事臨床腫瘤內(nèi)科診治20余年，對(duì)乳腺癌的診治有獨(dú)到之處。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將吾師診治乳腺癌經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 養(yǎng)肝健脾為根本，調(diào)達(dá)氣血為中心

陳自明《婦人大全良方》有言：“肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖。”馬培之認(rèn)為，思慮挹郁，肝脾兩傷，經(jīng)絡(luò)枯澀，痰氣郁結(jié)而成[1]。舒鵬教授則認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)生與飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷和沖任失調(diào)密切相關(guān)。其病機(jī)為七情內(nèi)傷，慍怒傷肝，肝氣失調(diào)，憂慮傷脾，脾失健運(yùn)，加之正氣虧虛，氣血運(yùn)行失常，氣滯血瘀，痰瘀結(jié)于乳房，聚為癌毒；或因飲食失節(jié)，情志不暢，脾虛肝郁，沖任失調(diào)，痰瘀結(jié)于乳房，聚為癌毒?？梢?jiàn)，肝、脾作為影響乳腺癌的關(guān)鍵病位，直接影響著乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。因此以養(yǎng)肝健脾為根本，調(diào)達(dá)氣血為中心，貫穿了乳腺癌治療的始終。

葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“從左而起，女子以肝為先天也。”又秦天一對(duì)此總結(jié)語(yǔ)：“奇經(jīng)八脈，固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天。陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。木病必防土，故次重脾胃”[2]。先天之本為肝，后天之本為脾胃，故以養(yǎng)肝健脾為根本，調(diào)達(dá)氣血為中心[3]。舒師臨床多以生炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、炒白芍、山藥、生地黃、熟地黃、山茱萸、懷牛膝、當(dāng)歸、炙鱉甲、牡丹皮、茯苓為養(yǎng)肝健脾之主藥。生炙黃芪為補(bǔ)益脾氣之要藥，黨參、炒白術(shù)、山藥補(bǔ)氣健脾，山茱萸、生地黃、熟地黃滋補(bǔ)肝腎，益精填髓，當(dāng)歸、白芍、炙鱉甲柔肝養(yǎng)陰，牡丹皮和茯苓滲濕泄?jié)?，并制補(bǔ)藥之溫燥，寓瀉于補(bǔ)。眾藥調(diào)和，補(bǔ)瀉相兼，效如桴鼓。吾師強(qiáng)調(diào)，養(yǎng)肝應(yīng)從調(diào)肝氣和養(yǎng)肝陰兩面著手，七情慍怒傷肝，肝氣失于疏泄，耗傷肝陰；肝體以陰為用，肝陰不足，則肝氣不得調(diào)達(dá)。臨床尤以注意兩者為用和不同[4]。老師在臨證之時(shí)常告誡，補(bǔ)益之要切不可量大操之過(guò)急，補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)之品大多甘溫，患者脾胃本虛，加之滋膩礙胃之補(bǔ)藥，反弄巧成拙，得不償失。另外，抗腫瘤之清熱解毒藥，如半枝蓮、蒲公英之類，老師亦不提倡使用，因苦寒傷胃、峻猛削伐，損傷后天之本，氣血精微不能得以散布，則機(jī)體氣血更虛，邪毒趁虛而入。反而，重視患者自身的內(nèi)環(huán)境，使肝氣調(diào)達(dá)，脾胃之中氣如軸轉(zhuǎn)動(dòng)，以軸帶輪，使氣血運(yùn)行有度。如此才能養(yǎng)肝健脾，充分發(fā)揮其根本的作用[5-6]。

朱丹溪?jiǎng)t以“憂怒郁悶，脾氣消阻，肝氣橫逆”為主因。張介賓在《景岳全書(shū)》中說(shuō)道：“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損?！备螢轱L(fēng)木之臟，肝主疏泄，患者本情志不暢，乳核漸生，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯明顯；加之，手術(shù)創(chuàng)傷，患者氣虛更甚；氣機(jī)壅滯明顯，更無(wú)力推動(dòng)血行，則成為氣滯血瘀。加之放療為熱毒，易損耗氣血[7]。為配合乳腺癌術(shù)后的治療，舒老師臨床多加以理氣活血之中藥，臨床多加柴胡疏肝散和失笑散，使得肝木得降，肝郁得散、氣滯得通，瘀血得活、新血得生，終受全效。

2 通絡(luò)養(yǎng)陰是重點(diǎn)，調(diào)補(bǔ)沖任防傳變

舒鵬主任在借鑒古籍經(jīng)典加之結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為，瘀血、癌毒和水濕是臨床乳腺癌常見(jiàn)的病理因素。癌毒的存在本身耗傷氣血及精微物質(zhì)，手術(shù)進(jìn)一步加劇了脈絡(luò)的損傷，血不利則為水；放療為熱毒之邪，傷陰耗氣；脾虛無(wú)力運(yùn)化，水濕之毒留于機(jī)體。陰傷、瘀血及水濕共同加劇了氣血津液代謝的失常。臨床上手術(shù)后患肢淋巴水腫為常見(jiàn)的并發(fā)癥，甚則全身水腫[8-9]。因此，通絡(luò)養(yǎng)陰是手術(shù)后乳腺癌治療的重點(diǎn)。

此證臨床上虛實(shí)夾雜，因果互為，治療上也有一定的矛盾之處。養(yǎng)陰過(guò)甚則加重水濕，祛濕過(guò)甚則加重陰傷。舒師臨床上多以滲濕為主，加之以養(yǎng)陰通絡(luò)之藥。如滲濕消腫類：蒼術(shù)、澤蘭、澤瀉，通絡(luò)消腫類：皂角刺、王不留行、山慈菇、漏蘆、蜈蚣攻毒通絡(luò)散結(jié)，炙鱉甲養(yǎng)陰散結(jié)。如有水濕過(guò)久，傷及陽(yáng)氣，則不拘溫陽(yáng)之藥易耗氣陰，常以制附片、干姜溫陽(yáng)化濕。吾師常言，濕為陰邪，非淡不滲，非溫不通，非辛不散。辨其所因而分析病因病機(jī)，即有微恙，也可解其糾纏。臨床用方每每得效，吾師所言非虛。

宋代《圣濟(jì)總錄》：“婦女以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽(yáng)明經(jīng)熱，或風(fēng)邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核?！爆F(xiàn)代研究[10]亦證明，沖任和乳腺癌有著密切的關(guān)系。五臟六腑之精氣由腎封藏，注于沖任而主于天癸，陽(yáng)明經(jīng)所司之乳房，厥陰肝經(jīng)所主之乳頭，肝腎不足，天癸干涸，沖任空虛，則氣血運(yùn)行失常，加之腫瘤患者體內(nèi)癌毒不能完全清除，則余邪肆虐。舒師常在原方基礎(chǔ)上，加用二仙湯、二至丸或金匱地黃丸等。既育陰以滋干涸，又復(fù)溫化以陪陽(yáng)氣，俾沖任得充，而形體得健，氣血旺盛，癌無(wú)生處。

3 辨證辨病兩不誤，珠玉聯(lián)合起效佳

中醫(yī)辨證論治是其主要的治療原則，但是不能忽略辨病用藥的重要性。乳腺癌的主要病機(jī)為七情內(nèi)傷，慍怒傷肝，肝氣失調(diào)，憂慮傷脾，脾失健運(yùn)，加之正氣虧虛，氣血運(yùn)行失常，氣滯血瘀，痰瘀結(jié)于乳房，聚為癌毒；或因飲食失節(jié)，情志不暢，脾虛肝郁，沖任失調(diào)，痰瘀結(jié)于乳房，聚為癌毒。在辨證論治的基礎(chǔ)上再選用乳腺癌相關(guān)的具有較強(qiáng)針對(duì)性的專藥，如：穿山甲、蜈蚣、山慈菇、漏蘆、皂角刺、王不留行、夏枯草、露蜂房等[11]。陳實(shí)功在《外科正宗》以“色紫氣穢，漸漸潰爛，深著如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛達(dá)心，出血?jiǎng)t臭”為乳腺癌的主要局部病變及演變過(guò)程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療乳腺癌有圍手術(shù)期、手術(shù)治療、放化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等綜合治療，致其臨床表現(xiàn)更為多樣。不僅需要中醫(yī)整體辨證論治，更需要處理乳腺癌綜合治療后產(chǎn)生的獨(dú)特的毒副病證[12]。乳腺癌術(shù)后郁癥是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[13]。吾師常配伍用綠萼梅、合歡花、郁金、柴胡等以芳香行氣、解郁調(diào)達(dá)，并鼓勵(lì)患者重拾信心。其次，內(nèi)分泌治療后類絕經(jīng)期綜合征在臨床上亦多見(jiàn)，吾師臨證之時(shí)多加以經(jīng)方桂枝甘草龍骨牡蠣湯以溫復(fù)潛鎮(zhèn)，協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)。說(shuō)明治病不能死守“一證一方”，必須靈活運(yùn)用“辨病論治”，方能珠玉聯(lián)合起效佳。

4 病案舉例

患者，女，45歲，2014年5月在江蘇省某醫(yī)院行左乳癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，IIA（T1N1M0），免疫組化：ER（+++），PR（+++），HER-2（+），術(shù)后予EC-T化療6周期，行放療。并于同年8月行卵巢去勢(shì)治療。2015年11月11日就診于舒鵬主任醫(yī)師門診，要求口服中藥治療?？滔拢夯颊呔裎幌惭哉Z(yǔ)，形體消瘦，面有黃褐斑，自覺(jué)左側(cè)胸壁部時(shí)有隱痛感，左上肢腫脹明顯，未見(jiàn)明顯炎癥。胃納一般，嘆息頻作，夜寐欠安，時(shí)有盜汗，月經(jīng)不調(diào)，二便尚調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。證屬脾虛肝郁，沖任不調(diào)。治以養(yǎng)肝健脾，調(diào)達(dá)沖任。藥用：白芍15 g，當(dāng)歸10 g，醋柴胡6 g，郁金6 g，綠萼梅10 g，漏蘆10 g，皂角刺10 g，王不留行10 g，山慈姑15 g，炙附片10 g（先煎），桂枝6 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，細(xì)辛3 g，浙貝母10 g，石菖蒲10 g，茯神15 g，蜈蚣3條，炙雞內(nèi)金10 g，三七粉2.5 g（另包），澤瀉15 g，澤蘭15 g，炙甘草5 g。14劑，1劑/d，分早晚各服1次。2016年11月26日復(fù)診：藥后盜汗癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃納轉(zhuǎn)可，惟覺(jué)左胸壁仍有疼痛，左上肢腫脹未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。原方加川芎10 g，當(dāng)歸20 g，紅花10 g，桂枝加量為10 g，炙五靈脂10 g，生蒲黃10 g。再服28劑。12月24日3診：患者左胸壁疼痛明顯減輕，左上肢腫脹不顯，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治以前法，鞏固治療。

按：患者乳腺癌術(shù)后，放化療多次，患者素體肝郁脾虛，加之卵巢去勢(shì)等治療，生活質(zhì)量明顯降低。初診時(shí)：情志憂郁，左上肢腫脹明顯，胃納一般，嘆息頻作，夜寐欠安，時(shí)有盜汗，月經(jīng)不調(diào)。舒鵬教授認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后，正氣大傷，肝腎不足，后續(xù)治療后，脾胃虛弱明顯，沖任干涸，應(yīng)治以養(yǎng)肝健脾，調(diào)固沖任，通絡(luò)散結(jié)。方選白芍、當(dāng)歸、醋柴胡、郁金、綠萼梅、生地黃、熟地黃疏肝養(yǎng)血，澤蘭、漏蘆、皂角刺、王不留行、山慈姑通絡(luò)散結(jié)消腫，炙附片、桂枝、細(xì)辛、浙貝母通陽(yáng)散結(jié)，石菖蒲、茯神安神助眠，蜈蚣攻毒通絡(luò)，炙雞內(nèi)金、三七粉養(yǎng)胃理氣。主癥病癥兼顧，有的放矢。復(fù)診時(shí)，患者一般癥狀明顯減輕，惟覺(jué)左胸壁疼痛明顯，左上肢腫脹不消，加用川芎、當(dāng)歸、紅花養(yǎng)血活血，桂枝通陽(yáng)散結(jié)，炙五靈脂、生蒲黃活血化瘀，考慮患者術(shù)后已1年余，久病入絡(luò)，故加用活血之品以化瘀止痛，并使新血生則舊血自去。3診時(shí)，患者諸癥已解。全方以養(yǎng)肝健脾為根本，調(diào)達(dá)氣血，辨證與辨病相結(jié)合，通絡(luò)養(yǎng)陰，諸臟共調(diào)。

5 結(jié)語(yǔ)

舒鵬教授提倡：養(yǎng)肝健脾為根本，調(diào)達(dá)氣血為中心；通絡(luò)養(yǎng)陰是重點(diǎn)，調(diào)補(bǔ)沖任防傳變；辨證辨病兩不誤，珠玉聯(lián)合起效佳，三面兼達(dá)，又以調(diào)理內(nèi)環(huán)境為中心，機(jī)動(dòng)靈活，每每獲效。乳腺癌作為一種慢性頑固疾病，全面細(xì)致的后期調(diào)治關(guān)系至重。

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