劉秋芹，徐瑛蔚，尚聰慧，李運(yùn)倫

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014）

不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合征的重要組成部分，可歸結(jié)為中醫(yī)“胸痹”“真心痛”的范疇。本疾病的發(fā)生發(fā)展與瘀血的形成密切相關(guān)，并可相兼其他病理因素發(fā)病，歷代文獻(xiàn)對(duì)于其病機(jī)和治療均有相應(yīng)的闡釋。本文從古代文獻(xiàn)的角度，探討并闡釋活血化瘀法對(duì)于治療不穩(wěn)定型心絞痛的重要地位，為現(xiàn)代臨床運(yùn)用活血化瘀法治療不穩(wěn)定型心絞痛提供理論支持。

1 病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體正常的情況下，心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行自暢。若由于感受外邪或者情志內(nèi)傷，可導(dǎo)致血瘀、寒凝、氣滯、痰濁等邪氣痹阻心陽(yáng)，阻滯心脈，或因心氣不足、鼓動(dòng)無(wú)力而導(dǎo)致氣滯血瘀，而發(fā)作心絞痛。早在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》開(kāi)篇即云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛”[1]。其中“陽(yáng)微陰弦”解釋了胸痹心痛病的病機(jī)：陽(yáng)微為不及，主胸陽(yáng)不振；陰弦為太過(guò)，主陰邪反盛。陰邪，主要是指血瘀、寒邪及痰飲之邪。由于上焦心肺陽(yáng)虛，陰寒之邪上擾，而使胸陽(yáng)失運(yùn)，心血瘀阻，發(fā)作胸痹而痛[2]?！端貑?wèn)·痹論》言其病機(jī)：“心痹者，脈不通……痹在于脈則血凝而不流。”血液不行，凝而為瘀，痹阻血脈，發(fā)為心痹。根據(jù)不同原因?qū)е碌难觯谟叙鲅Y狀的同時(shí)，可有不同的臨床表現(xiàn)。《靈樞·經(jīng)脈》篇：“手少陰氣絕則脈不通。少陰者心脈也，心者脈之合也，脈不通則血不流，血不流則色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死”，指出血脈瘀阻是心絞痛發(fā)病的重要原因之一?，F(xiàn)代在血生化、血流變、血流動(dòng)力及微循環(huán)方面的研究[3]也顯示，心絞痛的發(fā)生與血瘀證關(guān)系密切。

2 辨證分型

《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]將心絞痛分為心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈、陰寒凝滯等證型，血行停滯貫穿于本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的始終。因本病多由情緒波動(dòng)、寒邪侵襲、飲食不節(jié)等因素誘發(fā)，在血瘀癥狀上常伴見(jiàn)情緒抑郁，或形寒肢冷，或乏力，或頭暈昏沉等表現(xiàn)。血瘀與氣郁、寒邪、痰濁、氣虛等因素相互交織，互為因果，使病癥復(fù)雜，病久難愈，故本病臨床上以氣滯血瘀、陰寒凝滯、痰阻心脈、氣虛血瘀等證型最為多見(jiàn)。

2.1 氣滯血瘀 若情志失節(jié)，郁怒傷肝，肝郁氣滯，可使血行不暢，導(dǎo)致血脈瘀阻，氣血失調(diào)，發(fā)為心絞痛。臨床可表現(xiàn)為心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂 時(shí)則容易誘發(fā)和加重，或兼有胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦細(xì)?！吨敝阜健分兴f(shuō)“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血瘀”瘀血痹阻血脈，血行不暢，發(fā)為本病。

2.2 陰寒凝滯 寒主收引，既可抑遏陽(yáng)氣，又可使血行瘀滯，發(fā)為本病，正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中言“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！绷碛小端貑?wèn)·舉痛論》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?？陀诿}外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！被颊吒泻笾潞胺e于胸中，胸陽(yáng)不振，發(fā)為胸痹；亦或寒邪直接可致血行瘀滯，而致瘀血阻絡(luò)，發(fā)為胸痹。臨床可見(jiàn)卒然心痛如絞，心痛徹背，胸悶氣短，喘不得臥，受寒后誘發(fā)加重，伴形寒肢冷，冷汗自出，面色蒼白，脈沉緊或沉細(xì)。此為陰寒凝滯，氣血痹阻，致胸陽(yáng)不振而發(fā)為胸痹。本證雖由寒邪誘發(fā)，但病機(jī)的本質(zhì)仍為血脈不通，而致胸痛，屬于中醫(yī)“不通則痛”的范疇。

2.3 痰阻心脈 痰濁日久聚濕成痰，壅塞心脈，脈道澀滯，瘀血形成，發(fā)為心痛。正如《癥因脈治》說(shuō)：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則悶食悶痛之癥作矣。”指出平素飲食不節(jié)，多食膏粱厚味可損傷脾胃，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰凝心胸，血脈不通，不通則痛?！独^志堂醫(yī)案·痹氣門》中亦指出：“胸痛徹背，是名胸痹……此不惟痰濁，且有瘀血，交阻隔間?！敝赋鲂乇允怯捎谔禎岷宛鲅蛔栊仉醵l(fā)作。鄧鐵濤提出冠心病“痰瘀相關(guān)”理論，認(rèn)為痰濁不僅可以阻滯氣血，而且流竄經(jīng)絡(luò)，使陽(yáng)氣困遏，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不利，若痰阻心絡(luò)，心陽(yáng)壅塞，心氣痹阻，則發(fā)為心痹[5]。臨床可見(jiàn)胸悶重而疼痛較輕，痰多氣短，肢體沉重，形體多為肥胖，常伴有倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎，舌體胖大且邊多有齒痕，苔膩或白滑，脈滑等痰濁壅盛之證。此病機(jī)的本質(zhì)為痰濁盤踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻而致脈絡(luò)阻滯。本證多見(jiàn)于飲食不節(jié)、形體肥胖者，前期或有痰濁證明顯，日久則涉及到血行瘀滯的層面[6]。

2.4 氣虛血瘀 若患者勞倦傷脾，脾轉(zhuǎn)輸失職，氣血生化乏源，則心氣亦不足，鼓動(dòng)無(wú)力，血行遲緩，脈道凝澀，則亦致氣滯血瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而瘀。”提出氣虛導(dǎo)致血瘀而相兼為病的氣虛血瘀論[7]。其典型臨床表現(xiàn)為氣虛證加血瘀證表現(xiàn)，即心胸刺痛，胸悶，活動(dòng)后可加重，伴有乏力氣短，少氣懶言，自汗出，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌體胖大，齒痕舌，苔薄白，脈細(xì)、結(jié)代。氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行遲緩而留滯為瘀，故瘀血形成是心絞痛形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3 治療

王清任強(qiáng)調(diào)氣血的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)于疾病治療的重要性，指出“治病之要決在明白氣血，只要能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”[8]。另外，早在東晉，葛洪所著《肘后備急方》中就已記載以活血化瘀立法治療胸痹心痛，“桃仁七枚，去皮尖，熟研，水合頓服”，桃仁是應(yīng)用廣泛的活血化瘀代表藥物，這是古代出現(xiàn)較早的以活血化瘀法治療胸痹心痛病的記載。劉治卿[9]觀察了156例冠心病心絞痛患者，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，用桃紅四物湯加味治療冠心病心絞痛，療效顯著。針對(duì)氣滯血瘀、陰寒凝滯、痰阻心脈、氣虛血瘀的證型，應(yīng)當(dāng)在活血化瘀的基本大法下治療。

3.1 疏肝理氣，活血化瘀法 《薛氏醫(yī)案》云：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝”，因此，在治療上，治瘀先治氣，可從肝論治[10]。臨床當(dāng)采用疏肝理氣、活血化瘀法，代表方為柴胡疏肝散加減合并丹參飲，臨床上應(yīng)辨清氣滯與血瘀的側(cè)重，做到靈活用藥，本方中疏肝理氣藥與活血通脈藥配伍，對(duì)氣滯血瘀證之心絞痛可有良好的臨床療效。曹培鎮(zhèn)[11]認(rèn)為，氣血失調(diào)是氣滯血瘀證的重要原因，其將柴胡疏肝散加味，用疏肝理氣、活血止痛之法治療心絞痛，起到了良好成效。

3.2 溫通散寒，活血化瘀法 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》篇曰：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之”，故活血化瘀法亦常寓于溫陽(yáng)治療之中。代表方為《傷寒論》的當(dāng)歸四逆湯，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒通血脈，通草通經(jīng)以助血行，白芍助當(dāng)歸補(bǔ)益營(yíng)血。臨床可根據(jù)寒凝和血瘀的程度，在本方的基礎(chǔ)上重用活血化瘀藥或溫通散寒藥。寒不去，則脈凝；瘀不去，則痛不消。楊傳印[12]指出，氣血陰陽(yáng)虧損為本虛，痰濁瘀血阻滯為標(biāo)實(shí)，其統(tǒng)計(jì)了臨床應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯治療寒凝心脈型冠心病42例，總有效率達(dá)90.5%。

3.3 通陽(yáng)豁痰，活血化瘀法 唐容川《血證論》中“須知痰水之壅，有瘀血之使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”，指出了痰瘀同治的治療原則?！鹅`樞·五味》篇提出“心病者，宜食……薤”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“血實(shí)宜決之”，應(yīng)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》化痰法和活血法的理論雛形。治療方可用瓜蔞薤白半夏湯加桃仁、紅花、丹參、赤芍、三七等活血化瘀之品，并常伍用木香、香附、枳實(shí)、青皮等行氣藥以助化痰活血，白術(shù)、茯苓、陳皮等健脾化濕藥以杜生痰之源[2]。臨床中，痰濁與瘀血往往并見(jiàn)，當(dāng)痰瘀同治，但需根據(jù)二者的偏重而有所偏頗。臧威[13]觀察了瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加味對(duì)痰阻血瘀證心絞痛患者的療效，其在癥狀改善、心電圖改善、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果、血脂水平、硝酸甘油減停率方面，均有很大改善。

3.4 補(bǔ)益心氣，活血化瘀法 氣行則血行，氣虛則血瘀，此法是以補(bǔ)益心氣來(lái)推動(dòng)血液的運(yùn)行。陳茂仁等[14]認(rèn)為，綜觀心絞痛的發(fā)生，是氣虛在先，久病入絡(luò)。治療上以益氣活血、疏風(fēng)通絡(luò)為原則，氣壯則病發(fā)乏源，絡(luò)通則癥消。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是益氣活血的代表方劑，吳玉濤[15]認(rèn)為，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型的老年冠心病心絞痛，氣旺而血行，瘀去而不傷正，以此方可標(biāo)本兼治，而常收良效。對(duì)于氣虛兼有血瘀的不穩(wěn)定型心絞痛患者療效確切。以益氣活血化瘀為基本治療原則，還應(yīng)根據(jù)患者病情的不同以及體質(zhì)的不同和四時(shí)變化等因素加減用藥[16]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，瘀血痹阻是不穩(wěn)定型心絞痛的重要病機(jī)，臨床常常有兼證存在。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)以活血化瘀法為首要原則，重點(diǎn)在瘀，在辨證論治的基礎(chǔ)上，同時(shí)治療兼證及血瘀證，把握好疾病的主要矛盾并隨癥加減，是不穩(wěn)定型心絞痛的總的治療準(zhǔn)則。而如何為不穩(wěn)定型心絞痛的瘀血阻滯病機(jī)提供更高層次的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及怎樣從宏觀整體證候變化和微觀病理改變方面揭示瘀血的作用機(jī)制，仍需要進(jìn)一步深入探討。

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